不同介入方法治療老年下肢缺血性疾病的近期療效

黃 智 周 石 宋 杰 蔣天鵬 李 興 (貴陽醫學院附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

下肢缺血性疾病是常見的外周血管疾病，也即下肢動脈閉塞性疾病，常見的有下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)、血栓閉塞性脈管炎(TAO)和糖尿病足(DF)，嚴重者可導致截肢甚至死亡〔1，2〕。傳統的治療方法主要是藥物保守治療和外科血管旁路手術重建血運，但前者往往無法根治，后者創傷較大而且長段人工血管閉塞概率較高，有一定局限性，不能滿足老年患者的臨床需求。隨著介入治療技術的進步和器材的發展，血管腔內介入已成為下肢缺血性疾病的一種新的治療方法，因其微創性而更易為患者所接受〔3～5〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年3月至2010年2月收治的65例老年下肢缺血性疾病患者，其中男41例，女24例，年齡62～84歲，平均(66.03±8.13)歲，病程 1個月 ～24年，平均(15.35±6.18)年，踝/肱指數〔6〕(ABI)，平均(0.39±0.09)，ASO 34 例，DF 26例，TAO 5例。全部患者均有疼痛、感覺異常、末梢脈搏消失、麻痹等急性缺血癥狀或乏力、間歇性跛行、靜息痛及皮膚潰瘍等慢性缺血癥狀。經CT血管造影(CTA)檢查確診〔7〕，均在髂外動脈平面以下的不同動脈部位發現動脈粥樣硬化形成、血管狹窄及栓塞。

1.2 治療方法 根據病變部位選擇介入治療方法，主要為導管動脈內溶栓、經皮腔內血管成形術(PTA)和動脈內支架植入。閉塞段管腔能順利通過導管者行腔內導管動脈溶栓治療，靜注5 000 U肝素鈉全身肝素化基礎上，由導管以1萬U/min的速度注入尿激酶50萬U。若管腔狹窄為主或溶栓治療失敗、狹窄閉塞段血流無顯著改善者，則進行球囊擴張成形術(PTA)，采用與病變動脈近心端管徑相同或更小的球囊導管對病變動脈逐段擴張，每次球囊充盈持續時間約為1 min。若PTA后有夾層形成、動脈內膜翻起或擴張效果無法維持、狹窄部位開通仍小于50%，則植入支架。支架直徑應超過病變動脈近心端管徑的10%，長度超過病變動脈2 cm以上。病變動脈過長時，需要由遠心端到近心端置入多個支架。支架均為自膨式支架。全部患者術后常規口服抗凝藥1年，定期檢查凝血功能，調整抗凝藥用量，避免出血等并發癥。定期進行CTA檢查，對復發老年患者再次介入治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0軟件，計量資料采用s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同介入手術前后老年患者ABI的變化 65例老年患者，其中溶栓治療5例，行PTA 25例，行PTA+支架置入35例，全部老年患者治療后臨床癥狀明顯減輕或消失，術中均無血管破裂、穿孔等嚴重并發癥，無死亡病例。PTA后出現動脈夾層3例，置入支架后消失。術后1 w，三種術式ABI均比手術前提高(P＜0.01)，而術后1、6個月與術后1 w比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 不同介入手術前后患者ABI的變化(s)

表1 不同介入手術前后患者ABI的變化(s)

與手術前比較:1)P＜0.01

術式 n 手術前 術后1 w 術后1個月 術后6個月導管動脈溶栓 5 0.39±0.09 0.78±0.111) 0.85±0.27 0.81±0.25 PTA 25 0.37±0.08 0.81±0.151) 0.88±0.30 0.82±0.19 PTA+支架置入 35 0.36±0.12 0.80±0.131) 0.87±0.28 0.84±0.28

2.2 不同介入治療老年下肢缺血性病變術后復發情況 術后隨訪3年，有9例患者復發，復發率15.00%，其中3例支架阻塞，2例為非治療部位血管病變所致，1例為溶栓治療發生治療部位血管再狹窄，3例為PTA治療部位發生血管再狹窄，均經PTA+支架置入治療后好轉。均無截肢和死亡病例。導管動脈溶栓組術后復發1例(20.00%)，PTA組5例(20.00%)，PTA+支架置入組3例(8.57%)，三組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

老年患者下肢缺血性疾病以下肢動脈狹窄或閉塞為主要病理改變，治療上應以疏通血管、建立遠端血供為目標，根據不同病變程度選擇不同的介入治療方法。

導管動脈溶栓是將導管插入動脈血栓內部或近端進行藥物溶栓，閉塞段管腔能順利通過導管者都可先行溶栓治療。尿激酶溶栓過程可在血栓內完成，作用迅速強大，用量少即可產生明顯的溶栓作用，全身并發癥少，溶栓時加用抗凝藥有助于加快溶栓速度，并防止新血栓形成。但并非對全部血栓都具有很好的效果，血栓部位、形成原因、形成時間等都可影響溶栓治療，對急性新鮮血栓效果較好，而對已機化的慢性血栓，溶栓效果則較差〔8，9〕。

PTA治療以直徑小于或等于病變血管的導絲引導球囊導管進入，注入對比劑使球囊膨脹，擴張靶血管。PTA安全有效〔10，11〕，具有可重復操作的優點，在球囊擴張狹窄動脈內膜的同時，也對病變部位中膜平滑肌彈力層和膠原纖維破壞，壓縮了動脈粥樣硬化斑塊，伸展了中膜，使病變血管恢復血運通暢，緩解了肢體各種缺血癥狀〔12〕。有報道〔10〕稱PTA短期臨床療效較好，但術后由于擴張后血管缺乏支撐，再狹窄率較高，遠期療效有待研究。

支架置入術被認為是PTA失敗或發生并發癥時的補充治療措施，并非常規首選治療方法〔12〕。對髖股動脈，尤其是短段動脈狹窄，血管腔內介入治療療效確切，已為世界學者們公認〔10，11，13〕;但對梋股動脈狹窄閉塞，以及長段閉塞(閉塞段長度大于8 cm)，血管腔內介入治療是否適合尚有爭議〔14～16〕，盡管梋股動脈病變腔內治療的研究顯示其中遠期療效比手術轉流稍差，但其微創、可重復操作，在梋股動脈狹窄閉塞治療中被認為也具有重要意義〔17〕。國外研究報道對于股梋動脈支架置入，3年通暢率63% ～66%〔12，18〕。筆者認為梋股動脈狹窄閉塞以及大于8 cm的長段閉塞并非支架置入的禁忌證，但本研究中此類病例較少，仍有待更多的病例進一步分析。

在治療中筆者的體會:(1)介入治療的前提是導絲導管可以通過病變動脈的狹窄閉塞段，介入治療方式應個體化選擇，應先進行動脈內溶栓治療，溶栓治療即刻血流無改善立即給予PTA。(2)PTA應選擇適合病變特點的球囊，球囊直徑應等于或小于病變動脈部位管徑，長度應盡可能覆蓋病變段長度以減少擴張次數，擴張時壓力應選保證球囊擴張后形態完好的較低壓力進行，每次球囊充盈持續時間約為1 min。(3)PTA后出現夾層、動脈內膜翻起以及擴張效果無法維持、狹窄部位開通仍小于50%，則應植入支架。(4)對于梋股動脈病變，為避免關節活動影響支架置入療效，支架可以抵近膝關節處，不能過低;對于大于8 cm的病變，可置入多枚支架，由遠心端到近心端依次置入，相鄰支架應有重疊以增加穩定性。(5)術后應保持長期規范的抗凝治療，并根據實際情況個體化調整用量，對提高和維持療效具有重要意義，對于置入多枚支架者，建議終生口服華法林。

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