急性膽囊炎腹腔鏡切除術中膽囊破裂相關處理及預后分析

高允海 馮 雷 韓柯鑫 (遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 0032)

急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(LC)為當今臨床公認的良性膽囊疾病的外科首選治療手段。急性膽囊炎曾經是LC的治療禁忌證，但隨著醫療水平的全面發展、臨床經驗以及醫務人員專業和操作水平的不斷進步，急性膽囊炎患者已可常規接受LC治療，但并發癥仍不可避免，其中膽囊破裂為LC術中常見并發癥，其發生率為11.6% ～36%〔1〕，結石和膽汁流入腹腔繼而引發的各種并發癥，如穿刺口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等，更嚴重可引發敗血癥導致死亡。本文對LC中遇到的膽囊破裂病例進行積極處理，同時對其預后同未發生膽囊破裂的患者進行比較分析。

1 一般資料

1.1 臨床資料 隨機選取我院實施LC且在術中膽囊未破裂的急性膽囊炎患者120例為對照組，其中男58例，女62例，年齡29～79〔平均(49.57±11.21)〕歲，伴結石49例，高血壓8例，糖尿病11例;同時隨機選取實施LC術中膽囊破裂的急性膽囊炎患者120例為研究組，其中男56例，女64例，年齡31～82〔平均(47.66±9.43)〕歲，伴結石52例，伴高血壓13例，糖尿病7例，所有患者均為術前超聲診斷且術后病理確診的急性膽囊炎患者，排除手術中轉開腹的患者。兩組患者性別、年齡、病史、住院時間比較無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 均行全麻氣管插管，頭高腳低左傾體位，建立12～14 mmHg CO2氣腹壓，行標準“三孔法”LC，先行腹腔探查，并根據術中情況適當增加穿刺孔，急性期進行LC患者注意對三角區的處理，采用沖吸鈍性解剖法顯露膽管和動脈，評估膽囊情況，適當時行膽囊穿刺減壓，分離膽囊管時注意結石嵌頓情況。膽囊穿刺減壓是在膽囊明顯擴張時使用氣腹針或電凝鉤在膽囊底部穿刺，再用腹腔吸引器減壓;當膽囊壁加厚或被肝臟包裹且三角區解剖清晰，膽囊管和膽囊動脈分離順利，行膽囊部分切除，對殘余黏膜行電凝燒灼處理，并用生理鹽水沖洗后放置引流管于保留的膽囊床部，把膽囊置于無菌袋中取出，為防止膽囊窩積液，術后病人半臥位;在膽囊急性炎癥反應重，三角區結構不清晰，膽囊管和膽囊動脈分離不佳時使用氣腹針后吸出膽囊內液體并取石，最后用FOLEY氣囊導管導入充氣使膽囊充盈并引出，術后14 d需造影觀察結石殘留和膽汁引流情況，若有結石殘留應擇期行LC取出;如膽囊在抓取、分離、取出時意外破裂，首先取出膽囊并清除膽汁、結石等漏出物，后用生理鹽水充分沖洗并放置引流管于肝下隙，引流管應低位、路短、固定、通暢放置，預防膽囊窩和膈下積液的發生〔2〕。對于選擇性或意外性膽囊破裂的患者術后觀察引流液的性質和流量，并抗炎止血。

1.3 統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行處理，用χ2檢驗來判定對照組以及治療組在預防有效率上的差異，用t檢驗和χ2檢驗比較兩組手術時間、引流管放置平均時間、術后24 h最高體溫、胃腸功能恢復時間、穿刺口感染率、2 d內出院率。

2 結果

常規組與研究組相比，膽囊破裂組平均手術時間、引流管放置平均時間、胃腸功能恢復平均時間分別比膽囊未破者多出約20.9 min、41.6 h、13.4 h，兩組相比均有顯著差異(P＜0.05)。膽囊未破組的穿刺口感染率、術后24 h最高體溫、2 d內出院率方面均優于膽囊破裂組(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各指標比較(n=120)

3 討論

外科微創LC相對于傳統的開腹膽囊切除術(OC)有患者創傷小、手術時間短、痛苦少且恢復快等優點，病人最快約2 d即可出院，大大提升醫療效率和醫療資源，其在西方國家早已是治療膽囊結石的金標準，近年來在我國發展日趨成熟，有逐漸取代OC的趨勢，相關研究表明，行LC的手術時間、手術并發癥、術后疼痛時間、術后肛門排氣、出院時間等均優于OC〔3〕。

術中膽囊破裂患者有選擇性膽囊破裂(穿刺減壓、部分切除、膽囊造瘺取石吸液)和膽囊意外破裂兩種情況〔4，5〕。對于膽囊意外破裂的情況與膽囊自身的情況和手術操作者的技術經驗有關，膽囊壁薄、張力過大以及膽囊與周圍組織粘連，邊界不清，對膽囊的剝離和取出增加難度;手術操作醫師剝離抓取手法等處理也有影響〔4〕。當急性膽囊炎發作時，患者炎癥部位充血水腫，組織液滲出，膽囊同周圍組織嚴重粘連，不利于手術的解剖關系，對于長期慢性膽囊炎急性發作患者瘢痕組織致密不清，切割極易過深，加大手術難度，提高手術并發癥，術中全面評估病人膽囊、膽囊管、膽囊動脈和膽囊三角的情況，行選擇性膽囊破裂，并細致手術，注意勿傷膽囊管，對漏出物進行充分清除和沖洗，加強術后影像學檢查造瘺和結石殘留情況，并進行相應取石等處理。為了預防膽囊破裂，術前綜合病史和影像學檢查等對病人手術指征的全面評估，預測手術可能遇到的問題，并就手術可能遇到的問題預測并做好心理準備，完善應急處理突發情況，做到細致手術、沉著應對，手術者應完善其學習曲線，保證其良好的心理素質。綜合評估后，可就急性膽囊炎反應過重的患者先進行急性膽囊炎的內科控制(對癥治療、抗生素應用、禁食等處理)，控制后約5 d，綜合分析影像學和病史情況，重新對患者進行手術前評估，大大減少了術中膽囊破裂的并發癥。有研究表明此時膽囊充血水腫的炎癥反應減輕，Calot三角解剖結構關系清晰，周圍雖仍有粘連但疏松易分離，極大降低了手術難度和風險，有效減少手術并發癥〔5，6〕。對于在急性期進行LC的患者應掌握手術技巧，應先進行全方位術中探查評估膽囊和Calot三角區的情況，評估手術難度，并及時中轉開腹。處理Calot區，應對出血和正確引流，對三角區應行鈍性分離，先耐心處理顯露膽囊管和動脈，觀察是否有結石嵌頓，并把結石小心推入膽囊，細致操作避免損傷膽管、膽囊。取膽囊時把握力度，靈活調整方向、牽拉部位和方向〔7〕。在剝離膽囊時可預防性用蘸取生理鹽水的無菌紗布鋪襯。

意外性膽囊破裂更增加了患者對手術的心理壓力，緊張情緒不利于術后康復〔7〕。對于膽囊結石伴急性膽囊炎的患者，膽囊破裂導致的結石落入腹腔，若未清盡大結石而遺留腹腔會造成腹腔內和腹壁膿腫膽囊，少而細小的結石倒可以被機體包裹機化，較大結石影響小。過后的擇期取石增加病人負擔和醫療成本。對于早期膽囊癌LC切除膽囊患者可達到根治的效果，但膽囊破裂將導致癌細胞的播散轉移〔8〕。無破裂患者的2 d出院率為70%，真正體現了LC相較于傳統OC的效率高、恢復快的優越性。故在術前、術中的各方面防范LC中膽囊破裂，對實現LC真正的優勢價值至關重要。

1 晏承彪，張世泉.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術臨床分析〔J〕.中國實用醫藥，2013;8(6):67-8.

2 董寶珠，賴玉書.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊破裂致結石殘留腹腔六例處理體會〔J〕.臨床誤診誤治，2008;21(4):26.

3 熊含春，陳熊林.不同麻醉藥物對老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉深度及應激反應的影響〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(11):4626-8.

4 姜書勇，莊 巖.腹腔鏡聯合微創手術治療膽道結石的臨床分析〔J〕.中國現代普通外科進展，2013;16(4):316-8.

5 孫 敏，劉訓強，滕毅山，等.腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管膽道探查取石術68例臨床分析〔J〕.中國實用外科雜志，2013;33(9):776-7.

6 高麗虹，劉志毅，金 虎，等.老年人腹腔鏡切除術1825例〔J〕.中國老年學雜志，2011;10(31):4023-4.

7 熊仁海，黃緒群，吳 瓊，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊破裂的臨床分析〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2012;17(8):592-4.

8 錢 海.腹腔鏡膽囊切除術術中干預對并發膽囊破裂患者預后的影響〔J〕，浙江中醫藥大學學報，2011;35(4):544-5.