64排螺旋CT低劑量掃描方案在老年人主動脈夾層診斷中的應用價值

王 麗 丁 巖 秦翠麗 溫麗娟 李宏偉 黃啟成

(齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

主動脈夾層(AD)是一種嚴重威脅人類生命的血管疾病，在老年人中的發病率較高，不及時進行診治死亡率極高。隨著多排螺旋CT在臨床的應用，特別是64排螺旋CT對血管內成像顯示的更加清晰，對于AD能清晰顯示其破口的位置、病變形態、范圍、重要分支血管情況以及其與周圍解剖結構的關系。但是常規掃描的主動脈CT血管造影(CTA)掃描輻射量大，并且應用的對比劑量大，一方面增加老年人罹患癌癥的概率，另一方面對比劑的腎毒性等副作用對老年人的損害較大。本文旨在研究通過降低CT掃描時的管電壓(Kv)值及減小對比劑用量的方法，實現低輻射和低劑量CTA檢查的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2010年1月1日至2013年12月9日88例AD患者，年齡65～76歲，平均71歲，體質量指數(BMI)20～24 kg/m2，均行64排螺旋CTA檢查。將患者按照數字隨機表分成四組。本研究經倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 掃描技術 使用菲利普64排螺旋CT和XXXX高壓注射器。對比劑均選用碘普羅胺(優維顯，370 mgI/ml，德國拜耳先靈)。掃描范圍:從主動脈弓上層面至髂動脈分叉處。組1(22例)采用管電壓120 Kv，80 ml對比劑，組2(22例)采用管電壓120 Kv，50 ml對比劑，組3(22例)采用管電壓100 Kv，80 ml對比劑，組4(22例)采用管電壓100 Kv，50 ml對比劑。其他掃描參數一致:管電流(mAs)自動，原始數據掃描層厚3.0 mm，重建層厚0.6 mm。增強掃描采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注射對比劑，注射速率5.0 ml/s，注射完成后立即用30 ml生理鹽水注射。監測觸發感興趣區(ROI)置于降主動脈中央，采用團注追蹤監測掃描層面主動脈內的CT值，當達到100 Hu時，延遲5 s后開始掃描。

1.3 圖像分析及評價方法 掃描采集的圖像在工作站進行后處理，包括多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現技術(VRT)等。分別由兩名高年資醫師對88例患者的圖像進行評價判斷，以主動脈重要分支(主動脈弓、腹腔干、髂動脈)的邊界清晰度和內膜片顯示情況分為3級:1級3分，為圖像質量優，分支邊界清晰對比度好，內膜片及破口清晰可見。2級2分，為圖像質量良，分支邊界輕度模糊，內膜片及破口顯示尚可。3級1分，為圖像質量差，分支邊界顯示不清，內膜片及破口顯示不清。通過ROI測量主動脈干管腔內CT值，分別在主動脈弓水平、腹腔干水平及髂動脈分叉水平測量，ROI面積為50 mm2。

1.4 輻射劑量評價 輻射劑量的數據包括:平均容積CT劑量指數(CTDIvol)和劑量長度乘積(DLP)。根據DLP計算有效劑量(ED)，ED=k×DLP〔k值采用歐盟委員會(CEC)推薦的軀干值 0.015〕。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，所有數據均表示為s，各組間圖像質量采用One-Way ANOVA分析，各組間CT值、輻射劑量采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 所有患者AD的De Bakey分型 De BakeyⅠ型19例，Ⅱ型5例，Ⅲ型64例。

2.2 所有患者在主動脈干不同水平的動脈增強CT值 組1與組2比較沒有統計學意義(P＞0.05)，組3與組4比較沒有統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 所有患者圖像質量分析 各組間比較沒有統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 四組在主動脈干不同水平的動脈增強CT值(s，Hu，n=22)

表1 四組在主動脈干不同水平的動脈增強CT值(s，Hu，n=22)

水平 組1 組2 組3 組4主動脈弓水平 345.8±40.6301.4±51.2315.7±21.3299.4±63.5腹腔干水平 338.6±23.5298.7±26.1355.6±28.6305.8±63.6髂動脈分叉水平 329.9±31.2284.1±39.6303.6±31.7245.8±45.6

表2 四組圖像質量分析(n=22，n)

2.4 所有患者輻射劑量數據 組1和組2比較，CTDIvol、DLP、ED沒有統計學意義(P＞0.05);組1和組3比較，CTDIvol、DLP、ED有統計學意義(P＜0.05);組1和組4比較，CTDIvol、DLP、ED有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 A、B、C、D四組輻射劑量數據( s，n=22)

表3 A、B、C、D四組輻射劑量數據( s，n=22)

組別 管電壓(Kv)對比劑量(ml)CTDIvol(mGy)DLP(mGy·cm)ED(mSv)組1 120 80 7.2±1.8 389.4±21.6 6.0±0.3組2 120 50 6.3±1.0 351.3±45.7 5.8±0.4組3 100 80 3.1±0.9 199.4±33.5 2.1±0.1組4 100 50 3.5±1.4 201.9±67.2 1.9±0.8

3 討論

AD是指主動脈內膜撕裂導致血液通過內膜的破口流入主動脈壁各層之間形成夾層血腫，迫使主動脈壁各層分開。AD是一種危險的急性病，即使及時進行積極的治療，仍然可能快速致死。如果AD完全撕裂，將會迅速大規模失血導致循環衰竭而立刻死亡。AD破裂的死亡率為80%，有50%甚至還沒來得及到達醫院就已經死亡。因此如果AD達到6 cm，患者必須采取緊急手術治療〔1〕。AD的早期診斷尤為重要。目前用于診斷AD的檢查方法很多，包括Doppler超聲、血管介入(DSA)和MRI等，但是Doppler超聲缺乏整體直觀性，DSA屬于有創檢查，MRI對于受檢者的要求較嚴格。隨著多排螺旋CT在臨床的應用，特別是64排螺旋CT憑借其高速的機架旋轉速度，可以實現從主動脈弓到恥骨聯合以上大范圍的容積數據采集，采用不同的三維重建技術可對AD清晰顯示其破口的位置、病變形態、范圍、重要分支血管情況以及其與周圍解剖結構的關系〔2～4〕。

但是在CTA過程中有兩個不容忽視的問題，(1)掃描過程中的輻射劑量大;對比劑的用量多。輻射劑量的增加會增加受檢者罹患癌癥的機會〔5〕。對比劑用量增加會增加患者引起對比劑腎病(CIN)的機會。Cigarroa等提出造影劑用量的計算公式:5 ml×體重(kg)/Cr(mg/dl)，最大用量不超過300 ml。有研究顯示越過閾值用量，造影劑腎病發生率為21% ～37%，未越閾值者為0%～2%。在保證診斷所需圖像質量的前提下，盡可能的減少對比劑的用量，對于受檢者至關重要。

根據放射學檢查應該遵循的“合理使用低劑量”(ALARA)原則〔6〕，在保證圖像質量滿足診斷要求的前提下，應該盡量降低X線的檢查劑量。研究表明，輻射劑量與管電壓呈正比，降低管電壓可使輻射劑量明顯降低。適當降低Kv值可增加強化后血管的CT值，補償低電壓引起的圖像質量下降，為低劑量掃描提供了可能〔7，8〕。本研究結果顯示，不同組別的 CTA圖像中，在主動脈弓水平、腹腔干水平及髂動脈分叉水平處的動脈增強CT值無明顯差別，雖然在降低Kv值的影響下，腹腔內軟組織臟器的組織對比度降低，但是主動脈血管內增強CT值保證了圖像質量。不同組別的圖像質量評分無差別，說明在降低Kv值及減少對比劑用量的情況下，圖像的質量滿足了診斷要求。另外，對于肥胖患者，可以適當提高管電流(mAs)來彌補噪聲的提高，提高圖像質量。

在高齡、有嚴重并發癥患者中，CIN成為醫院獲得性腎衰竭的第三大主要原因。但是在CTA檢查過程中，因為要保證主動脈及其分支血管內對比劑的濃度，需要較大劑量的對比劑，特別對于老年患者，增加了CIN的風險。隨著多排螺旋CT的臨床應用，掃描速度顯著提高，單位時間內獲得受檢者容積掃描數據增多，因此減低對比劑的用量成為可能。本研究說明在多排螺旋CT高速掃描下，可以降低對比劑的用量。

綜上，在胸腹部主動脈CTA檢查中，通過降低CT掃描時的管電壓(Kv)值及減小對比劑用量的方法，可以實現低輻射和低劑量檢查，并且保證了圖像質量和滿足了診斷要求，具有很高的臨床應用價值。

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