老年慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者行功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的療效和安全性

劉藝昌 尹 昕 (南陽市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，河南 南陽 473003)

慢性鼻炎、鼻竇炎傳統(tǒng)治療方式〔1〕如采用藥物治療以及普通手術(shù)治療難以達(dá)到良好治療效果，患者極易出現(xiàn)癥狀反復(fù)等情況。近年來，隨著耳鼻喉科治療技術(shù)手段進(jìn)步，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)逐步成為治療鼻竇炎等鼻部疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，治療效果好，患者不易復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量提高。但老年患者多臟器出現(xiàn)老化，對手術(shù)耐受力不足，且常常伴發(fā)慢性疾病等情況，給手術(shù)治療帶來極大風(fēng)險，因此對老年鼻竇炎患者行FESS尚存在爭議。本文旨在研究老年患者在FESS手術(shù)治療的安全性。

表1 兩組患者合并基礎(chǔ)疾病的例數(shù)(n，n=100)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2010年10月在本院內(nèi)就診進(jìn)行FESS手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎老年患者(≥60歲)100例，年齡60～80〔平均(68.3±2.5)〕歲，其中男43例，女57例。隨機(jī)抽取同期行FESS手術(shù)的中青年患者100例作為對照組，年齡34～60〔平均(41.0±2.3)〕歲，男52例，女48例。患者確診依據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，且納入研究的對象均有明確CT等影像學(xué)依據(jù)，并在手術(shù)后進(jìn)行病理切片證實。對本次研究所有對象均進(jìn)行全面術(shù)前檢查，其中研究組52例老年患者出現(xiàn)不同程度基礎(chǔ)性疾病，其中12例合并有1種以上疾病作為對照組，9例中青年患者存在伴發(fā)基礎(chǔ)性疾病，并無合并2種及以上疾病患者。老年患者基礎(chǔ)性疾病狀況多于中青年患者(χ2=31.819，P=0.000)。見表1。

1.2 術(shù)前處理 常規(guī)檢查:對患者病史進(jìn)行仔細(xì)詢問，結(jié)合全身檢查對病人整體健康狀況了解，并對病人肝腎功能、血尿常規(guī)檢查、出凝血時間以及心血管影像學(xué)檢查等;鼻竇炎專科檢查準(zhǔn)備:對患者進(jìn)行鼻竇冠狀位CT平掃以及行鼻內(nèi)鏡探查患者病情。此外還應(yīng)該在手術(shù)前對患者進(jìn)行激素噴鼻，促進(jìn)鼻黏液排除，并及時清洗。

1.3 麻醉及血壓控制 對老年患者與中青年鼻炎、鼻竇炎患者均主要采用氣管內(nèi)麻醉方式，少數(shù)患者采用局部麻醉。此外，對患者手術(shù)過程中血壓狀況進(jìn)行控制，若患者并不伴發(fā)高血壓，則術(shù)中血壓值控制約為100/65 mmHg;若患者伴發(fā)高血壓，則以基礎(chǔ)血壓作為基準(zhǔn)，收縮壓降低約25 mmHg。

1.4 手術(shù)方式 所有納入研究的鼻炎鼻竇炎患者FESS均由院內(nèi)專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。術(shù)前需要配混合液，含0.1%腎上腺素3 ml與30 ml生理鹽水，并用腦棉浸入混合液，用此腦棉處理鼻腔黏膜2遍后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)開始前需依據(jù)影像學(xué)CT等資料結(jié)合術(shù)中鼻內(nèi)鏡探查結(jié)果，最終確定患者鼻竇炎范圍，用Messerkinger手術(shù)方式，若患者同時伴發(fā)鼻中隔偏曲，導(dǎo)致鼻腔通氣效果較差，鼻竇引流不暢等，需行鼻中隔矯正術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 患者手術(shù)范圍、出血量(從引流瓶中液體量估算)、手術(shù)持續(xù)時間和患者術(shù)后并發(fā)癥等情況，均用來判斷患者手術(shù)效果及安全性評判。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的資料采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況 老年患者手術(shù)持續(xù)時間與中青年組用時對比〔(46±2.8)min vs(46±3.1)min〕無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);老年患者術(shù)中出血量為〔(52±4.2)ml〕，中青年患者為〔(51±3.9)ml〕ml，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);老年患者出現(xiàn)并發(fā)癥比例約為1%，而中青年患者并發(fā)癥發(fā)病率為2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。其中老年患者有1例在術(shù)中出現(xiàn)大量出血(400 ml)，并在術(shù)后出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５劝Y狀，需要緊急輸血、擴(kuò)容，患者最終癥狀得到緩解，在術(shù)后(1.0%)合并發(fā)生高血壓。2例中青年患者中出現(xiàn)紙樣板損傷，損傷部位分別位于左側(cè)與雙側(cè)，并同時有眶周淤血等癥狀，但損傷程度較輕，抗炎治療后明顯好轉(zhuǎn)，無視力、眼球損傷等嚴(yán)重問題;并無其他手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

對患者進(jìn)行外科手術(shù)是考驗患者身體健康狀況、整體情況的重要方式;手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)患者失血過多、電解質(zhì)紊亂、體液失衡以及手術(shù)產(chǎn)生的巨大疼痛等狀況〔3〕，易產(chǎn)生患者心血管內(nèi)環(huán)境發(fā)生血流動力學(xué)改變、臟器負(fù)擔(dān)加重、功能紊亂、耐受性下降。多種研究資料表明行鼻竇炎手術(shù)時并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率等與年齡間呈正相關(guān)。Victores等〔4〕在研究12家醫(yī)院內(nèi)鼻炎鼻竇炎患者手術(shù)后死亡率，數(shù)據(jù)結(jié)果表明，患者死亡平均年齡約為74.7歲，基本在60歲以上年齡段，分析其中原因可知，由于老年患者伴有多種基礎(chǔ)性疾病，常患有肺部感染、心血管疾病、肝腎疾病以及糖尿病等，導(dǎo)致患者死亡率和出現(xiàn)并發(fā)癥概率大大提升。本次研究主體是鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等鼻部疾病功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，這種手術(shù)方式在多數(shù)年齡層間導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥概率較低，但處理老年患者時手術(shù)風(fēng)險也相應(yīng)增加，曾有研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ESS術(shù)后易出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作或是嚴(yán)重心律失常。因此對老年鼻竇炎鼻息肉患者行FESS手術(shù)療效以及手術(shù)安全性應(yīng)慎重考慮。

有研究報道〔5〕稱在191例行FESS手術(shù)的老年患者中，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為15.2%(29例)，因此認(rèn)為老年患者在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率高于中青年患者的9.5%，但兩對比組中均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;但也有研究〔6〕，如Colclasure的56例老年患者以及崔朝陽等〔7〕187例老年患者，在行FESS手術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。分析此次研究中老年患者未出現(xiàn)并發(fā)癥原因〔8〕，手術(shù)安全性較高的原因如下:(1)手術(shù)準(zhǔn)備充分，對患者體格狀況以及可能出現(xiàn)的問題分析較充分，對基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行有效控制，有效預(yù)防可能出現(xiàn)的問題;(2)采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，因此手術(shù)出血量較少，手術(shù)視野清晰，手術(shù)順利;(3)手術(shù)主刀醫(yī)師均為專業(yè)人員操作，經(jīng)驗豐富。

本研究在行手術(shù)前，需要對高危患者進(jìn)行先期治療，排除手術(shù)重大風(fēng)險后再行手術(shù)，以避免在手術(shù)過程中或是手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或是病情惡化等意外情況。高血壓在FESS手術(shù)中風(fēng)險并不高〔9〕，但在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，一旦出血，會導(dǎo)致鼻腔內(nèi)彌漫性滲血，若手術(shù)出血過多，會導(dǎo)致手術(shù)視野不清，有可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，甚至出現(xiàn)意外。但對于即將手術(shù)的老年高血壓患者來說，手術(shù)時血壓并不一定可以依照常規(guī)降90/60 mmHg〔10〕，極有可能會產(chǎn)生體內(nèi)各臟器，如心、腦、腎等灌注不足，從而引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，對于老年鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉伴發(fā)高血壓的患者，手術(shù)過程中降壓幅度以基礎(chǔ)血壓作為標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓一般降低20～30 mmHg為宜，對于收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg的老年患者，需將血壓降到低于180/110 mmHg后，再進(jìn)行手術(shù)。對于肺部感染性疾病或是慢性肺部疾病〔11〕，尤其是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，一旦出現(xiàn)肺部痙攣或是纖維化，肺部分泌物增多，會導(dǎo)致患者手術(shù)并發(fā)癥增多。由上述內(nèi)容可知，對于老年患者接受FESS手術(shù)前，需依據(jù)體格檢查以及專業(yè)檢查，對于不適宜做手術(shù)患者應(yīng)先期處理合并癥，降低手術(shù)風(fēng)險。此外，對于評估后手術(shù)風(fēng)險較高的老年患者，需與患者溝通后，先進(jìn)行內(nèi)科治療后再行FESS手術(shù)。

綜上，老年鼻-鼻竇炎患者對FESS可承受力較強(qiáng)，在行該手術(shù)前，對患者進(jìn)行全面的體格檢查，確定其身體健康狀況，有利于提高手術(shù)的安全性，增強(qiáng)預(yù)后效果。

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