胰島素泵強化治療早期糖尿病腎病的療效

肖紅珍 俞 芳 楊曉琳 路一芳 項岫秀 李偉娟 劉閣玲

(河北醫科大學唐山工人醫院內分泌一科，河北 唐山 063000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)常見的微血管并發癥之一，也是DM患者的主要死亡原因之一。因此，預防和延緩DN的發生和發展，對提高DM患者的存活率、改善生活質量具有十分重要的意義。DN早期出現微量白蛋白尿，經積極治療部分患者可逆轉，可減少和延緩大量蛋白尿的發生〔1〕。本研究旨在觀察胰島素泵泵入門冬胰島素與門冬胰島素+地特胰島素對早期DN患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經唐山市工人醫院倫理委員會批準，受試患者均簽署知情同意書。選擇2006年1月至2013年7月在我科住院的2型糖尿病患者，符合Mogensen早期DN的分級標準。其中男34例，女30例，年齡(44～56)歲，空腹血糖(FBG)8.7 ～12.8 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＞8%，治療前尿白蛋白排泄率(UAER)20～200 μg/min，24 h尿蛋白 ＜0.5 g。所有患者均無DM酮癥酸中毒、心力衰竭、發熱、泌尿系感染、腎炎、前列腺炎及腎毒性藥物等影響尿蛋白的因素。兩組治療前年齡、病程、血糖水平、血壓、血脂經檢驗無統計學差異。治療期間所有患者血壓＞130/80 mmHg以上者，予以血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)控制血壓，血壓不達標者加用鈣離子拮抗劑(CCB)類聯合降壓，同時降脂治療，使其均達標。

1.2 研究方法 將患者隨機分為胰島素泵泵入門冬胰島素組(CSII組)、門冬胰島素+地特胰島素組(MSII組)，各32例。CSII組使用便攜式胰島素泵(美敦力508型、712型)，胰島素選擇丹麥諾和諾德公司生產的門冬胰島素(諾和銳)，初始總劑量為體重(kg)×0.5 iu，基礎量和三餐前負荷量各占總量的50%，同時每天監測8次指尖血糖，根據血糖結果調整次日各個時段胰島素基礎量及餐前胰島素劑量，直至強化達標。MSII組選擇三餐前皮下注射門冬胰島素(諾和銳)+睡前皮下注射地特胰島素(丹麥諾和諾德公司，諾和平)，地特胰島素初始劑量為0.2 μ·kg-1·d-1，三餐前門冬胰島素初始劑量為4 u，每天監測8次指尖血糖，根據血糖結果調整胰島素劑量。

1.3 觀察指標 采用拜安易血糖儀監測指尖血糖，血糖目標值為:(FPG)＜7 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)＜9 mmol/L，睡前＜7 mmol/L，低血糖≤3.9 mmol/L。治療前及治療后4 w分別測HbA1c、即時尿的白蛋白/尿肌酐(ACR)、UAER、24 h尿蛋白，HbA1c由日本TOSOH公司生產的G7 HbA1c分析儀，尿微量蛋白(ACR)由BECKMAN公司生產的IMMAGE800分析儀檢測。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件處理，計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗，相關性采用多元回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血糖、HbA1c變化、低血糖次數比較治療前兩組患者FPG及2 h PG、HbA1c比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組患者的FPG及2 h PG、HbA1c均顯著降低，且兩組間比較差異無統計學意義(P＜0.05)。CSII組低血糖發生次數3次，MSII組為7次，組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后ACR、UAER、24 h尿蛋白變化 治療前兩組患者ACR、UAER、24 h尿蛋白無明顯差異(P＞0.05);治療后兩組患者的ACR、UAER、24 h尿蛋白均顯著降低，但兩組間無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者血糖、HbA1c、低血糖比較(s)

表1 兩組患者血糖、HbA1c、低血糖比較(s)

與MSII組比較:1)P＜0.05

組別 FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%).2±1.3 MSII組 9.7±2.9 6.7±1.91) 15.7±3.1 8.8±1.11) 9.9±1.7 7.2±1.01)治療前 治療后CSII組 10.1±2.7 6.1±2.1 16.8±2.9 7.5±0.7 10.5±1.3 6治療前 治療后 治療前 治療后

表2 兩組患者ACR、UAER、24 h尿蛋白比較(s)

表2 兩組患者ACR、UAER、24 h尿蛋白比較(s)

組別 ACR(μg/mg)UAER(μg/min)24 h尿蛋白(g/L)0.07 0.09±0.05 MSII組 148.9±5.9 91.8±7.7 54.7±11.5 22.3±1.6 0.15±治療前 治療后CSII組 150.2±5.7 92.3±7.2 54.9±10.7 21.7±1.9 0.14±治療前 治療后 治療前 治療后0.05 0.10±0.03

3 討論

DN的發病機制較復雜，與腎小球高灌注、高壓力和高濾過、氧化應激和糖代謝紊亂、胰島素抵抗、細胞因子的作用、遺傳背景等有關。DM腎臟損害是DM本身的病情進展而累及腎臟微血管所致，是DM常見而難以治療的微血管并發癥〔2〕，所以應積極預防和盡早治療DN。

Dcct和Ukpds分別以循證醫學的方法驗證了無論是1型糖尿病(T1DM)還是T2DM，嚴格控制血糖均能明顯減少DN的發生和延緩其病程的進展〔3〕，DM患者HbA1c水平和ACR水平呈正相關〔4〕。大量的臨床研究證實，無論是使用持續性胰島素泵輸注治療還是1 d多次注射，短期胰島素強化治療均可使大部分患者獲得一定時間的病情緩解期，多數患者的胰島素分泌第一時相得到不同程度的恢復，胰島素抵抗得到改善〔5～7〕。胰島素泵持續皮下胰島素輸注模擬了人體胰島素的生理分泌，是DM胰島素強化治療的最佳手段。本研究提示胰島素泵降糖效果更好。同時應用胰島素泵降糖治療更安全。

ACR在正常人尿中排泄量極微，當腎小球受到輕微損傷時，尿中白蛋白增高。因此，尿中白蛋白的排出量的多少可以早期反映腎小球的損傷程度。DN早期表現主要是尿微量白蛋白，尤其在T2DM患者的比例更高〔8〕。美國糖尿病協會(ADA，2012)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時尿標本的ACR。本研究結果提示胰島素強化治療DM早期腎病具有明顯減少尿白蛋白的作用，但兩組間無顯著差異，這與同時控制血糖、應用ACEI或ARB類藥物降壓及調脂治療有關，因此聯合治療能延緩早期DN進展，與國內一些報道相符〔9，10〕。

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4 孫芹敏，韓 青，曲淑賢.糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白聯合檢測對糖尿病腎病早期診斷的臨床意義〔J〕.大連醫科大學學報，2011;33(2):171-4.

5 楊兆軍，張 波，陳燕燕，等.短期胰島素泵強化治療對新診斷2型糖尿病患者胰島素分泌和敏感性的影響〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2008;24(2):126-8.

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7 南映瑜，陳 瑜，張蘊蘊，等.諾和銳30三餐前注射和胰島素泵短期強化治療2型糖尿病療效比較〔J〕.重慶醫學，2010;39(16):2184-5.

8 Pham TT，Sim JJ，Kujubu DA，et al.Prevalence of nondiabetic renal disease in diabetic patients〔J〕.Am J Nephrol，2007;27(3):322-8.

9 鐘鉆儀，周宇請，候淑芳.甘精胰島素聯合瑞格列奈治療老年2型糖尿病并早期糖尿病腎病的臨床觀察〔J〕.海南醫學，2011;22(6)，6-8.

10 潘 苗，梁蘊誼，舒 毅，等.胰島素泵強化治療老年早期糖尿病腎病的影響〔J〕.當代醫學，2011;17(8):106-7.