冠心病患者N端腦鈉肽前體水平與冠脈病變程度的相關(guān)性

武文君 王邦寧 (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230022)

冠心病目前已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一。評(píng)價(jià)冠心病的病情和預(yù)后對(duì)于降低心血管事件有重要的臨床意義。研究已證明，NT-proBNP可為急慢性心力衰竭提供診斷、鑒別診斷和預(yù)后依據(jù)〔1〕，近期也有研究顯示其水平可反映急性心肌缺血的程度〔2〕。本研究旨在進(jìn)一步探討冠心病患者N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平和冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1～6月在我科住院并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)造影結(jié)果明確診斷為冠心病79例，男64例，女15例，平均年齡(61.80±9.81)歲。根據(jù)WHO制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合患者臨床資料將冠心病患者分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組21例，男18例，女3例，平均年齡(60.25±9.03)歲，吸煙10例，高血壓12例，高血脂7例，糖尿病5例;不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組30例，男24例，女6例，平均年齡(61.35±10.02)歲，吸煙12例，高血壓17例，高血脂10例，糖尿病9例;急性心肌梗死(AMI)組28例，男22例，女6例，平均年齡(63.47±10.38)歲，吸煙11例，高血壓16例，高血脂10例，糖尿病8例。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)非冠心病患者21例作為對(duì)照組，男16例，女5例，平均年齡(61.51±9.25)歲，吸煙8例，高血壓11例，高血脂7例，糖尿病6例。排除可能引起血NT-proBNP水平升高的其他疾病如心力衰竭、肺栓塞、慢性阻塞性肺氣腫、甲亢、肝硬化、敗血癥、腫瘤、腎衰竭等。各組在年齡、性別、危險(xiǎn)因素構(gòu)成比無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床資料收集 所有入選患者在入院后測(cè)量即刻N(yùn)T-proBNP和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，然后進(jìn)行血壓、空腹血糖、血脂、心電圖、超聲心動(dòng)圖等常規(guī)檢查，最后再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)造影結(jié)果計(jì)算Gensini評(píng)分。

1.3 NT-proBNP的測(cè)定 采集患者肘靜脈血4ml(非抗凝血)，離心分離血清(3 000 r/min，10 min)后，用瑞士 Roche公司E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行NT-proBNP測(cè)定。試劑盒為儀器配套專用試劑。

1.4 冠脈造影檢查術(shù) 所有患者由我院心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的介入組醫(yī)生應(yīng)用飛利浦DF-20型C型臂X光機(jī)，采用Judkins法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，每一支血管至少3個(gè)以上的多體位投照，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)規(guī)定的冠脈血管圖像分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估血管病變支數(shù)，計(jì)算Gensini積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析選擇Spearman相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 各組NT-proBNP水平比較 AMI組平均NT-proBNP水平〔(300.45±160.19)pg/ml〕與對(duì)照組〔24.21 ±18.42)pg/ml〕、SAP組 〔(64.77±73.46)pg/ml〕和 UAP組 〔(130.78±110.21)pg/ml〕比較均明顯升高(P＜0.05)。UAP組NT-proBNP水平明顯高于SAP組和對(duì)照組(P＜0.05)，SAP組平均NT-proBNP水平高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 各組CK-MB、cTnT水平比較 AMI組CK-MB、cTnT水平與對(duì)照組比較均升高(P＜0.05)。AMI組與UAP組比較，以上各項(xiàng)均顯著升高(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組之間CK-MB、cTnT水平比較(s)

表1 各組之間CK-MB、cTnT水平比較(s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與UAP組比較:2)P＜0.05

組別 n CK-MB(U/L)cTnT(ng/ml)AMI組 28 130.2±58.91)2) 4.1±3.91)2)21 14.2±9.3 0.05±0.1 UAP組 30 20.5±6.9 0.08±0.06 SAP組 21 16.8±8.5 0.06±0.1對(duì)照組

2.3 AMI患者NT-proBNP水平與CK-MB水平的相關(guān)性分析AMI患者NT-proBNP水平與CK-MB水平呈正相關(guān)(r=0.450，P ＜0.01)。

2.4 冠脈狹窄不同程度組之間NT-proBNP水平比較 隨著冠脈狹窄程度的增加，NT-proBNP水平升高，閉塞組的NT-proBNP水平〔(290.51±170.13)pg/ml〕明顯高于狹窄組〔(110±15.4)pg/ml〕(P＜0.05)，狹窄組的 NT-proBNP水平明顯高于無(wú)狹窄組〔(24.21±18.42)pg/ml〕(P ＜0.05)。

2.5 NT-proBNP水平與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析 冠心病患者NT-proBNP水平與 Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.962，P＜0.01)。

3 討論

BNP是一種主要由心室肌細(xì)胞分泌的神經(jīng)肽類(lèi)激素，主要在心室出現(xiàn)容量擴(kuò)張和壓力負(fù)荷時(shí)分泌〔3〕。當(dāng)心室壁張力增加時(shí)，心室肌細(xì)胞受牽拉刺激，就會(huì)以激素原的形式合成裂解出BNP和NT-proBNP，并將兩者同時(shí)釋放入血循環(huán)，促進(jìn)排鈉、排尿，具有較強(qiáng)的舒張血管作用，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的生物學(xué)作用〔4，5〕。臨床上已表明室壁張力增高的情況下，血漿NT-proBNP濃度升高，且升高的程度與紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)相對(duì)應(yīng)〔6〕。所以目前臨床已大量應(yīng)用NT-proBNP水平診斷心力衰竭和判斷預(yù)后。但近年來(lái)有研究證明缺血也是NT-proBNP釋放的主要刺激因素〔7〕，其水平與冠心病的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)〔8〕。

國(guó)外已有研究證明NT-proBNP的分泌增加與心肌缺血相關(guān)，其中Sabatine等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)UAP患者急性缺血會(huì)引起短暫的左室功能不全及充盈壓升高，從而導(dǎo)致NT-proBNP的合成及分泌，且心肌缺血的嚴(yán)重性與其合成及分泌的水平呈正相關(guān)，本試驗(yàn)結(jié)果與之相符。SAP患者由于斑塊穩(wěn)定，只有在活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素的情況下，心肌耗氧量增加，才會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，缺血使局部心肌收縮能力下降并牽拉周?chē)５男募。瑢?dǎo)致部分受到牽拉的心肌合成和分泌腦鈉肽增加。UAP患者由于斑塊不穩(wěn)定，纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集以及刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重，從而NT-proBNP合成增加更加明顯。而AMI患者除了壞死灶周?chē)男募∪毖墒筃T-proBNP升高外，其心臟功能受損本身可使NT-proBNP分泌增加。心肌梗死的面積與心臟功能密切相關(guān)，血管造影證實(shí)梗死僅累及整個(gè)左室8%的時(shí)候，左室功能就出現(xiàn)異常，當(dāng)累及心肌面積超過(guò)25%時(shí)就會(huì)出現(xiàn)典型的心力衰竭表現(xiàn)，當(dāng)超過(guò)左室整個(gè)面積的40%可發(fā)生致命性的心源性休克〔10〕。這些因素導(dǎo)致AMI的NT-proBNP水平進(jìn)一步升高。血心肌壞死標(biāo)記物中CK-MB在發(fā)病后16～24 h達(dá)高峰，其增高程度能準(zhǔn)確地反映心肌梗死的范圍。本研究結(jié)果也說(shuō)明NT-proBNP可以反映心肌梗死范圍的大小和程度，可作為監(jiān)測(cè)預(yù)后和療效觀察的有效指標(biāo)。因Gensini總積分與冠脈病變支數(shù)和冠脈內(nèi)徑狹窄的比例呈正比，從而說(shuō)明冠脈病變支數(shù)越多，內(nèi)徑狹窄越明顯，NT-proBNP水平越高。這與Sadanandan等〔11〕研究結(jié)果相符，在急性冠脈綜合征患者中，升高的血漿NT-proBNP濃度常伴隨著更多的病變和狹窄嚴(yán)重的罪犯血管，意味著在這些患者中NT-proBNP濃度與心肌缺血的程度和嚴(yán)重性有關(guān)。

De Lemos等〔12〕研究表明，急性冠脈綜合征患者缺血癥狀發(fā)作1～4 d內(nèi)若NT-proBNP＞80 mg/L，12個(gè)月內(nèi)的病死率會(huì)增加，而且NT-proBNP與遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)性的關(guān)系是獨(dú)立的，不受心功能、肌鈣蛋白水平、心電圖改變等因素影響。在日常的臨床工作中，可以幫助我們?cè)u(píng)價(jià)冠心病的病情和評(píng)估患者預(yù)后，為冠心病的診斷和治療提供一個(gè)可靠的參考依據(jù)，尤其在病變?cè)缙冢R床癥狀和心電圖都不典型、心肌標(biāo)志物陰性的情況下，及早測(cè)定NT-proBNP可以提供重要的補(bǔ)充信息，給予患者及時(shí)的診斷和治療。

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