新醫改背景下對實現公立醫院公益性的路徑探討

郜婷婷GAO Ting-ting

（南京中醫藥大學，南京 210046）

（Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China）

0 引言

自2009年3月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺至今，五年的時間，我國醫改各項任務得到平穩有序的推進，深化醫改也取得了階段性成效。基層醫療衛生機構綜合改革持續深化，已初步建立了公益性的管理機制。在新醫藥衛生體制改革實踐過程中，醫改方向也逐步清晰，維護和強化公立醫院公益性必然是大勢所趨。

1 維護和強化公立醫院公益性的重要性

公立醫院是由政府出資舉辦，不以營利為目的，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便和價廉的衛生服務的公益性事業單位，肩負著社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔。公立醫院的公益性是指公立醫院具有的以滿足全體社會成員對基本醫療衛生服務需求為宗旨的本質屬性，是醫療衛生事業的公益性質在醫療機構的具體實現。公立醫院公益性應體現在三個層次上[1]：服務可及、服務適宜和服務具有比較好的質量和效率。

維護和強化公立醫院公益性是深化醫改的觸動點[2]，也是深化醫改要持續堅持的基本點。只有很好地維護和強化公立醫院公益性，才能保障群眾“病有所醫”，緩解“看病難、看病貴”的難題，切實改善群眾看病這一民生問題；醫患關系日趨緊張，患者謀殺醫生的案例時有發生，只有很好地維護和強化公立醫院公益性，才能改善醫患關系，使公立醫院更好地履行社會責任，保障人民群眾享有平等的醫療權和健康權，使醫生更多地關注醫療技術、服務質量，使群眾對醫院和醫生能夠改變原有的觀念，對醫院和醫生能夠給予更多的信任。

2 維護和強化公立醫院公益性的理論措施

①當前公立醫院改革的現狀：公立醫院推行破除以藥補醫，取消藥品加成，將醫院收入由服務收入、藥品加成收入和財政補助收入三個渠道改為服務收入和財政補助收入兩個渠道。2012年，第一批全國18個省份311個縣（市）公立醫院改革試點已經全面啟動，進入了公立醫院進一步深化改革的攻堅階段，中央財政按照每縣（市）300萬元的標準安排補助資金。從而可見，在推進縣（市）公立醫院改革時，需要政府大量的補助資金作為后盾。②針對目前現狀，理論上應實施的措施：明確公立醫院的角色和功能定位[3]，以法律予以確定和保障；進一步完善政府對公立醫院的投入機制，制定并落實公立醫院的財政補助政策；強化政府部門對公立醫院的監管[4]，建立完善的法人治理結構；完善和規范公立醫院的管理長效運行機制。

3 實施維護和強化公立醫院公益性理論措施時存在的問題

①按照縣級公立醫院綜合試點財政補償辦法：藥品加成收入的60%由縣級財政予以補償，40%通過醫療服務價格的提高來補償[5]，但這兩種補償方式都沒能有效保障公立醫院的正常運營。首先，藥品加成收入的基數確定是以2011年度縣級公立醫院藥品加成收入，實際上是2008年、2009年及2010年三年藥品銷售的平均值。其次，2012年的增量沒有在基數考慮的范圍內。第三，政府投入政策不明晰，沒有形成長效機制，從中央到地方還只是一個框架性的文件，財政無力承擔統收統支的龐大的公立醫院體系，財政補助資金不能按時足額到位。第四，醫療服務價格調整后總量不平衡。很多醫院反映，醫療服務價格是由物價部門牽頭，然后通過分析測算、組織聽證，提高了床位費、診查費、手術費、級別護理費和治療費，降低了大型設備檢查費和化驗費，其他一些費用基本維持不變，這樣“降的多，漲的少”的調整會給醫院帶來政策性虧損，沒有起到醫療服務價格補償的作用。

②降低藥品價格，實行零差率銷售，但藥品價格虛高現象仍然存在，普通消費者對降價不是很明顯。部分縣級公立醫院實行藥品“三統一”制度（即：統一采購、統一價格、統一配送），使得部分藥品價格反而升高，部分利潤低的常用藥，醫藥生產廠家控制產量，部分醫院已面臨長期缺藥。

③政府主要精力在控制公立醫院上，無法承擔對醫療行業的公平和有效的監管。

4 醫改背景下如何才能有效實現公立醫院的公益性

公立醫院在改革中還沒有明確的價值取向指引，不是以收治多少病人，掙多少錢為目標，而應該是看好了多少病人，使老百姓發病率降低了多少，強化公立醫院保基本的功能。對于下一步醫改，中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授認為[6]，目前國內醫改專家之間存在著根本分歧：“行政化”和“社會化”，這兩種主張將可能導致我國醫改走向兩種截然不同的方向。持“行政化”主張的醫改專家，認為我國醫改應加大政府投入，改革公立醫院的創收機制，統收統支，行政高度管控，以更好地維護和強化公立醫院的公益性；持“社會化”主張的醫改專家，認為我國醫改應將大多數公立醫院轉為社會化的非營利性醫院，讓社會化的非營利性醫院成為醫院的主體，保留一小部分社會和市場無法經營的公立醫院，全力保證實現這一小部分公立醫院的公益性。

在政府辦醫約占全國醫療機構50%的現狀下，減少控制政府辦醫是首要的任務，在減輕政府財政及監管雙重壓力下，有效實現公立醫院公益性的正確路徑為：政府在完善補償機制和財政投入的同時，加大公立醫院的考核監管力度，建立實際可執行的績效考評機制。明確公立醫院在實現公益性過程中的職責，把缺失的監督管理制度建立起來，從而保證及考核公立醫院在運營中公益性實現的程度。

5 結語

公立醫院改革已處于一個關鍵階段，下一步醫改應如何在前一期改革的基礎上更有效地開展，首先應明確改革的基本方向，避免因醫改走錯方向而錯失改革的有利時期，引起無法彌補的損失。維護公立醫院的公益性是進行醫改初始既定的出發點和歸屬點。鑒于目前醫改的成效及遇到的缺乏財政資金補償等困難，不得不清楚地認識到，公立醫院的基本職能是滿足基本的醫療服務。在財政資金不足的情況下，更應該維護好基本服務，滿足基本需求，對于財政資金能力之外的需求，應交給市場，其中社會化的非營利醫院將是承擔這一職責的最好選擇。人們期待名副其實的公立醫院的出現，各種形式的醫院在市場經濟的調控下能有效有序地滿足大眾的所有醫療健康需求。

[1]王佼.遏制過度醫療促進公立醫院回歸公益性[J].中國醫療前沿，2008（9）：7-9.

[2]楊長青.北京公益改革的風險與紅利博弈[S].醫藥經濟報，2013：02.

[3]宋春梅.加強公立醫院“公益性”的研究[J].當代經濟，2008：13-16.

[4]王長青.論公立醫院管理體制改革中公益性的維護[J].中國衛生事業管理，2008（5）：15-18.

[5]孟慶偉.醫改困境[S].中國經營報，2013：11.

[6]蔡江南.再論中國醫改的兩種主張[S].醫藥經濟報，2013：02.