隱匿性嗜鉻細胞瘤患者的術中血壓變化特點分析

楊望榮，羅佐杰，秦映芬，梁杏歡

(1廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧530021;2廣西中醫藥大學瑞康醫院)

隨著臨床超聲、CT、MRI等影像技術的發展和應用，越來越多的隱匿性嗜鉻細胞瘤患者被發現，但有關此類患者術中血壓變化特點的文獻報道較少。2004年1月～2012年12月，我們于手術治療中發現隱匿性嗜鉻細胞瘤患者24例?，F將其術中血壓變化特點總結如下。

1 資料分析

收集在廣西醫科大學第一附屬醫院住院手術治療、術后組織病理學證實為嗜鉻細胞瘤的患者89例，男39例，女50例;年齡18～72歲。其中24例(A組)為隱匿性嗜鉻細胞瘤，男15例、女9例，均無明顯臨床癥狀，于健康體檢或行腎上腺以外疾病檢查時發現嗜鉻細胞瘤;65例(B組)術前有疑似嗜鉻細胞瘤癥狀，男24例、女41例。本研究因涉及術中血壓特點分析，雙側嗜鉻細胞瘤患者不納入。兩組均經影像學檢查定位明確后接受腹腔鏡或開腹手術，氣管插管后靜脈全麻，術前服用α受體阻滯劑后血壓、心率仍控制不佳者加用立其丁等降壓藥物及艾司洛爾等β受體阻滯劑將血壓控制在140/90 mmHg以下，心率控制在60～90次/min，保持紅細胞壓積(HCT)＜0.45;術中血壓偏低(＜90/60 mmHg)者予麻黃堿和(或)多巴胺、去甲腎上腺素。

記錄兩組術前一般情況、術中血壓變化及用藥情況，應用SPSS13.0軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數及四分位數表示，組間比較用Mann-Whitney's U檢驗;計數資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗;P≤0.05為差異有統計學意義。統計結果顯示，兩組年齡、病變部位、腫瘤直徑、入院時心率及紅細胞壓積、尿香草扁桃酸(VMA)陽性率、術前哌唑嗪口服量、手術方式、住院時間均無顯著差異(P均＞0.05);男女比例、病程、入院時血壓增高率、術前哌唑嗪使用率均有顯著差異(P均＜0.05)，詳見表1。A、B組麻醉誘導前SBP分別為130～140、120～154 mmHg，DBP分別為(76±12)、(80±16)mmHg;麻醉誘導10 min時SBP分別為100～130、100～127 mmHg，DBP分別為(64±10)、(65±12)mmHg，組間 SBP、DBP 及其麻醉誘導前后差值比較均無顯著差異(P均﹥0.05)。A、B 組術中 SBP峰值分別為130～178、160～195 mmHg，DBP峰值分別為 80～98、88～118 mmHg;SBP谷值分別為99～120、100～120 mmHg，DBP谷值分別為60～70、60～73 mmHg，組間 SBP、DBP峰值及SBP峰谷差值、峰值與誘導前差值均有顯著差異(P均＜0.05)。A、B組術中SBP峰值≥180 mmHg者分為6、35例，術中SBP谷值＜90 mm-Hg者分別為6、13例，術中使用立其丁者分別為16、33例，術中使用β受體阻滯劑者分別為8、27例，術中使用升壓藥物者分別為5、9例，其中術中SBP峰值≥180 mmHg者比例有顯著差異(P＜0.05)。

表1 兩組術前一般情況比較

2 討論

腎上腺意外瘤［1］是指那些沒有明顯臨床表現，在體格檢查或檢查非腎上腺疾病時經由腹部影像檢查發現的隱匿性腎上腺占位性病變。病史和體格檢查明確提示有腎上腺疾病，如向心性肥胖，陣發性、惡性、難治性高血壓，或伴低血鉀者檢查時發現的腎上腺腫瘤不屬于腎上腺意外瘤。腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤占5.1%～10.2%［2～4］。隱匿性嗜鉻細胞瘤可表現為無功能性嗜鉻細胞瘤和隱匿功能性嗜鉻細胞瘤，前者圍手術期均無血壓波動、血清兒茶酚胺及其代謝產物水平正常，而后者多無高血壓等征象或血壓升高不明顯，但在嚴重外傷、感染、手術等應激條件下血壓可能急驟上升，血清兒茶酚胺及代謝產物水平升高。在臨床工作中應注意篩查隱匿功能性嗜鉻細胞瘤患者，該類患者潛在風險更大、易被漏診。

目前，腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤的診斷標準、術前準備在相關指南中均與疑似癥狀嗜鉻細胞瘤相同，但對于隱匿性嗜鉻細胞瘤是否需要術前藥物準備及擴容治療仍未達成共識［5，6］。嗜鉻細胞瘤可分泌大量的兒茶酚胺類物質，致患者外周微循環血管床長期處于收縮狀態，血容量減少、血壓升高;在精神刺激、劇烈運動或腫瘤被擠壓時，此類患者血清兒茶酚胺類物質水平劇增，嚴重者可產生高血壓危象，并發心衰、肺水腫、腦出血等。手術切除嗜鉻細胞瘤后，患者血中兒茶酚胺類物質水平驟減、微循環血管床突然擴張、血管容積與血液量不相稱，進而發生低血壓，甚至休克、死亡。1980年以前嗜鉻細胞瘤手術的并發癥和死亡率高達13%［7］，自術前采用 α受體阻滯劑阻斷兒茶酚胺的外周血管收縮效應、降低血壓、擴張微循環血管床以來，患者術中血容量減少的病理生理變化得到調整與改善，手術并發癥和死亡率明顯降低，有經驗的醫學中心甚至接近零［8］。嗜鉻細胞瘤分級術前準備既可縮短術前準備時間、節約醫療成本、減輕患者負擔，也可減少隱匿性嗜鉻細胞瘤患者(特別是血壓正常者)術后低血壓的發生風險。Shao等［9］發現，對血壓正常的隱匿性腎上腺偶發嗜鉻細胞瘤患者，術前應用α受體阻滯劑可能增加術中血管活性藥物應用幾率及術后低血壓發生風險。潘東亮等［10］發現，在隱匿性腎上腺嗜鉻細胞瘤患者中，血壓及血清兒茶酚胺水平正常、圍手術期未給予α受體阻滯劑及擴容治療者術中血壓穩定;而血壓正常、血清兒茶酚胺升高者，圍手術期給予α受體阻滯劑及擴容治療可減少血壓波動。提示隱匿性嗜鉻細胞瘤患者術前血壓、血清兒茶酚胺水平與術中血壓波動密切相關。本研究發現，隱匿性嗜鉻細胞瘤患者較癥狀典型的嗜鉻細胞患者在同等術前準備情況下，術中血壓波動幅度較小。提示隱匿性嗜鉻細胞瘤患者較疑似癥狀嗜鉻細胞瘤患者術中血壓峰值較低、控制血壓難度相對小。因此，嗜鉻細胞瘤分級術前準備是可行的，隱匿性嗜鉻細胞瘤患者如血壓、血清兒茶酚胺水平正常術前可不予α受體阻滯劑及擴容治療;而對癥狀典型的嗜鉻細胞瘤患者術前應加強α受體阻滯劑及擴容治療。

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［10］潘東亮，李漢忠，曾正陪.嗜鉻細胞瘤臨床功能分級與術前準備標準的探討［J］.中華外科雜志，2004，42(18):1089-1092.