卒中相關性肺炎患者血清降鈣素原清除率對早期神經功能惡化的預測價值

高曉剛，邢迎紅，李 毅，侯東哲，徐 磊

（1天津醫科大學，天津 300070;2天津市環湖醫院;3天津市第一中心醫院;4天津市第三中心醫院）

卒中相關性肺炎（SAP）是急性卒中常見并發癥，是卒中患者致殘率和病死率增高的重要原因［1，2］。早期神經功能惡化（END）發病率較高（10% ～40%），近期和遠期預后較差［3］。END的發病機制尚不清楚，尚無準確可靠的早期預測指標［4］。降鈣素原（PCT）作為一個新的炎癥指標，有較高的敏感性和特異性［5］，且PCT動態變化相比于PCT絕對值的測量更有助于判斷臨床病情和治療效果［6］。2010年11月～2013年10月，我們分析了降鈣素原清除率（PCTc）對END的預測價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇環湖醫院六病區收治的SAP患者363例，均符合SAP診斷標準［1］。其中，男206例、女157 例，年齡35 ～88（63.9 ±11.2）歲;依據是否出現END（7 d內 NIHSS評分增加≥4分）［7］，分為END組78例和非END組285例。

1.2 方法

1.2.1 一般指標觀察方法 兩組行血常規、電解質、肝腎功能、血氣分析、血脂、纖維蛋白原（FIG）、CRP等檢查，記錄入組時NIHSS評分、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）。

1.2.2 PTC及PCTc測算方法 分別于入院時及入院后24、48、72 h抽取靜脈血，以電化學發光免疫分析法測定血清 PCT，分別記為 PCT0、PCT24、PCT48、PCT72。PCTc計算公式:入院時PCT值減去入院后24、48、72 h的 PCT值，再除以入院時 PCT值，換算成百分數，分別記為 PCTc24、PCTc48、PCTc72。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;組間計數資料比較用χ2檢驗。根據單因素分析結果，進行多因素非條件Logistic回歸分析。PCTc對患者END的評估價值，采用繪制受試工作特征曲線（ROC曲線）判定，計算曲線下面積（AUC）、敏感性、特異性等指標，并計算最佳截斷值。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 END組男42例、女36例，年齡（60.23 ±13.4）歲;高血壓 33 例，糖尿病 38例，高脂血癥40例;有吸煙史31例，卒中史15例;SBP（166.4 ±33.9）mmHg，DBP（91.0 ±18.2）mm-Hg;WBC（9.98 ±3.02）×109/L，N 0.8 ±0.25;CRP（12.6 ± 10.4）mg/L，APACHEⅡ（15.06 ± 5.80）分，NIHSS 評分（19.40 ±8.57）分;HDL（1.11 ±0.29）mmol/L，LDL（3.24 ± 1.27）mmol/L，CHO（5.10 ± 1.82）mmol/L，TG（1.36 ± 0.73）mmol/L;FIG（3.56 ±1.12）g/L，HAbA1C為8.11% ±3.45%。非END組男160例、女125例，年齡（60.28±12.2）歲;高血壓163例，糖尿病67例，高脂血癥89例;有吸煙史107例，卒中史59例;SBP（162.60±33.80）mmHg，DBP（88.70 ± 17.80）mmHg;WBC（8.13 ±2.42）× 109/L，N 0.80 ± 0.26;CRP（7.73 ± 9.47）mg/L，APACHEⅡ（16.16 ±5.65）分，NIHSS評分（15.60 ±7.54）分;HDL（1.10 ±0.26）mmol/L，LDL（2.91 ±0.98）mmol/L，CHO（4.38 ±1.49）mmol/L，TG（1.41 ± 0.72）mmol/L;FIG（3.03 ± 1.06）g/L，HAbA1C為6.77% ±2.74%。與非END 組相比，END組合并糖尿病比例、入院時 NIHSS評分及WBC、CRP、TG、FIG、HbA1C水平均升高（P均 ＜0.05）。

2.2 兩組各時點PCT、PCTc比較 見表1。

表1 兩組各時點PCT及PCTc比較（±s）

表1 兩組各時點PCT及PCTc比較（±s）

注:與非 END 組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 n PCT0（μg/L） PCT24（μg/L） PCT48（μg/L） PCT72（μg/L） PCTc24（%） PCTc48（%） PCTc72（%）END 組 78 3.88 ±4.12 3.74 ±3.49 3.71 ±3.27 4.15 ±4.00* 3.07 ±29.90 -2.81 ±47.70 -22.03 ±66.30#非 END 組 285 3.86 ±3.13 3.38 ±2.73 3.01 ±2.67 2.30 ±2.713.76 ±60.10 16.76 ±60.70 42.85 ±40.10

2.3 END相關危險因素分析 將兩組間存在明顯差異的指標進行 Logistic回歸分析，結果顯示，PCTc72與END關系密切。見表2。

表2 END相關危險因素Logistic回歸分析結果

2.4 PCTc72預測END的價值 ROC曲線顯示，PCTc72預測 END 的 AUC 為0.838（95%CI0.751～0.924）;取PCTc截斷值為32.2%時，其預測END的敏感性為77.1%，特異性為87.5%。

3 討論

PCT正常情況下由甲狀腺C細胞分泌，在嚴重全身性細菌、真菌和寄生蟲感染時，PCT異位生成，水平異常升高，且升高程度與感染嚴重度及預后相關。PCT在全身性炎癥反應2～3 h后即可升高，因此具有早期診斷價值［8］，高峰維持24 h;它作為嚴重細菌感染及膿毒癥的輔助和鑒別診斷炎癥性標志物，有較高的敏感性和特異性［9］。PCT選擇性地對細菌感染有反應，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應或僅有輕度反應。SAP從根本上是一種吸入性肺炎［10］。有研究顯示，吸入性肺炎的病原體為G-菌（流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌為主）占40%，金黃色葡萄球菌占29%，肺炎鏈球菌23%，混合感染10%。因此，PCT能夠用于指導SAP治療。

END指早期階段病情繼續進展、神經功能損傷逐漸加重，病死率和致殘率較高。其發病機制包括腦缺血病理生理改變，及興奮性氨基酸、自由基、炎性級聯反應等生化代謝異常［11］。END發生前早期預測其可能性，盡早采取干預措施，是避免轉歸不良的關鍵，但目前尚無可靠的預測指標用于臨床實踐。

本研究結果表明，END組合并糖尿病的比例、入院時 NIHSS 評分及 WBC、CRP、TG、FIG、HbA1C、72 h的PCT、PCTc與非END組相比，差異有統計學意義;進一步行多元回歸分析顯示，僅72 h的PCTc為影響SAP患者發生END的獨立危險因素;表明SAP患者初始存在感染并不一定會導致END的發生，但感染控制不良會造成END的發生。ROC曲線分析顯示，入院后72 h的PCTc在一定程度上可預測早期神經功能惡化的發生。感染控制不良導致END可能與SAP患者普遍存在發熱，電解質紊亂或缺氧狀態有關［12］，這些因素均可干擾卒中過程。在卒中后最初幾天，輕中度發熱和高熱均與腦梗死面積擴大、病死率增加以及臨床預后不良有關［13］;當患者進行低溫治療時，發熱卻使炎癥的瀑布反應惡化從而導致中性粒細胞在損傷組織的聚集［14］。神經遞質和自由基釋放的增加導致的神經系統興奮性毒性，是發熱引起卒中惡化的另外一個機制。電解質紊亂，特別是低鈉血癥可以加重腦水腫［15］，而且增加患者的長期病死率［6］。細菌和脂多糖入血可以激活凝血和纖溶系統，從而可以引起梗死區域的擴大。本研究多因素分析顯示，CRP并不是END發生的獨立危險因素，可能與END的多因性、CRP的非特異性及樣本量偏小有關。

［1］卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識［J］.中華內科雜志，2010，49（12）:1075-1078.

［2］Kim JT，Kim HJ，Yoo SH，et al.MRI findings may predict early neurologic deterioration in acute minor stroke or transient ischemic attack due to intracranial atherosclerosis［J］.Eur Neurol，2010，64（2）:95-100.

［3］ Alawneh JA，Moustafa RR，Baron JC.Hemodynamic factors and perfusionabnormalitiesinearlyneurologicaldeterioration［J］.Stroke，2009，40（6）:443-450.

［4］Karepov VG，Gur AY，Bova I，et al.Stroke-in-evolution:infarct inherent mechanisms versus systemic causes［J］.Cerebrovasc Dis，2006，21（1-2）:42-46.

［5］Vouloumanou EK，Plessa E，Karageorgopoulos DE，et al.Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis:a systematic review and meta-analysis［J］.Intensive Care Med，2011，37（5）:747-762.

［6］Karlsson S，Heikkinen M，Pettila V，et al.Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis:a prospective observational study［J］.Crit Care，2010，14（6）:205.

［7］Awadh M，MacDougall N，Santosh C，et al.Early recurrent ischemic stroke complicating intravenous thrombolysis for stroke:incidence and association with atrial fibrillation［J］.Stroke，2010，41（9）:1990-1995.

［8］Chargui A，Zekri S，Jacquillet G，et al.Cadmium-induced autophagy in rat kidney:an early biomarker of subtoxic exposure［J］.Toxicol Sci，2011，121（1）:31-42.

［9］Vouloumanou EK，Plessa E，Karageorgopoulos DE，et al.Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis:a systematic review and meta-analysis［J］.Intensive Care Med，2011，37（5）:747-762.

［10］郭偉，張杰.關注卒中相關性肺炎［J］.中華內科雜志，2011，50（3）:191-192.

［11］Alawneh JA，Moustafa RR，Baron JC.Hemodynamic factors and perfusion abnormalities in early neurological deterioration［J］.Stroke，2009，40（6）:443-450.

［12］Chamorro A，Urra X，Planas AM.Infection after acute ischemic stroke:a manifestation of brain-induced immunodepression［J］.Stroke，2007，38（3）:1097-1103.

［13］Boysen G，Christensen H.Stroke severity determines body temperature in acute stroke［J］.Stroke，2001，32（7）:413-417.

［14］Dietrich WD，Chatzipanteli K，Vitarbo E，et al.The role of inflammatory processes in the pathophysiology and treatment of brain and spinal cord trauma［J］.Acta Neurochir Suppl，2004（89）:69-74.

［15］Wright WL.Sodium and fluid management in acute brain injury［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2012，12（4）:466-473.

［16］Huang WY，Weng WC，Peng TI，et al.Association of hyponatremia in acute stroke stage with three-year mortality in patients with firstever ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2012，34（1）:55-62.