社區家庭康復指導對腦卒中后患者康復效果的影響

張 鳳，趙憶文，趙純紅，趙力群

(1．上海市浦東新區滬東社區衛生服務中心，上海 200129;2．上海市浦東新區公利醫院，上海 200135)

腦卒中具有高發病率、高致殘率的特點。中國每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70% ～80%的患者腦卒中后因殘疾不能獨立生活［1］。循證醫學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節［2］。現代康復理論和實踐證明，有效的康復訓練能減輕患者功能上的殘疾，加速腦卒中的康復進程，降低潛在的護理費用，節約社會資源［3］。目前腦卒中患者的護理，重點在住院期間進行，而調查研究顯示，腦卒中患者出院后各項社區護理需求率均在65%以上，最高達94．12%［4］。社區康復指導是患者護理服務的延伸，對于降低腦卒中患者的再住院率、提高出院后生命質量和降低衛生服務成本等有重要意義。我院是上海市浦東新區一所社區衛生服務中心，承擔著院周邊百姓的居家護理服務工作，為提高卒中后患者生命質量，我中心成立了腦卒中后社區康復指導小組，對患者進行家庭康復護理和放松療法等護理干預，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2011年10月—2012年9月滬東社區衛生服務中心收治的腦卒中患者80例，納入標準:①卒中:符合中華醫學會的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經頭顱CT或MRI證實;②有肢體功能障礙。排除標準:①近期嚴重精神創傷史、失語及智能障礙、腦室出血和蛛網膜下腔出血、有影響日常生活能力的其他疾病;②聾啞及癡呆患者。隨機分為康復組和對照組各40例。康復組男25例，女15例，年齡51～74 歲，平均年齡(60．2 ±7．7)歲，病程16～30月，平均病程(16．7±4．8)月;日常生活能力(activities of daily living，ADL)評分平均(48．33 ±3．06);對照組男29 例，女11 例;年齡54～75歲，平均年齡(69．3±9．9)歲，病程 14～34月，平均病程(15．8 ±7．4)月;ADL 評分平均(47．67±5．03)。兩組病例性別、年齡、病程及日常生活能力評分比較，無明顯差異(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 成立社區康復指導小組 主要成員包括病區責任護士、心理咨詢師、康復師及社區服務站護士。對相關人員進行培訓，內容包括干預措施和流程、交流溝通技巧等。

1．2．2 評估與計劃 在患者住院期間對其病情和家庭支持情況進行調查，建立患者個人檔案;由責任護士評估患者的軀體功能、生活自理能力、照顧者情況等。對照組給予常規治療和護理，使用活血化瘀藥物及積極治療并發癥等。康復組在常規治療基礎上，由社區康復指導小組成員與患者及家屬一起制定干預方案，針對患者不同病情、生活自理能力等進行為期12個月的干預。

1．2．3 干預方案

1．2．3．1 家庭康復護理 康復護士每周上門1次進行功能訓練指導，包括翻身、床上活動、坐-站訓練、步行訓練等，教會患者及家屬如何預防壓瘡的發生。教會患者如何使用患側肢體;通過訓練掌握日常生活技巧;通過被動運動以促進血液循環、緩解肌肉痙攣、牽伸縮短的肌肉和肌腱;通過良好的姿勢控制，降低異常的肌張力，再進一步進行肢體的各項訓練和運動控制。指導患者正確使用輔助器，如手杖、步行器和輪椅等。對吞咽困難的患者，指導家屬緩慢喂食，防止嗆咳、噎食等。

1．2．3．2 心理支持療法 需要患者家屬的理解、支持和參與，幫助患者消除悲觀情緒，喚起患者的積極情緒，改善和消除情感障礙，從心理上接受現實，積極主動地進行肢體康復訓練。每次談話30 min，及時了解患者及家屬的心理狀態及需求，防止患者有自殺傾向。

1．2．3．3 放松療法 具體做法:讓患者靠于舒適的沙發椅上，雙臂放于扶手，處于舒適隨意狀態，指導其握緊拳頭，然后松開，反復幾次，從前臂開始，依次放松面部、肩、背、胸、腹、下肢等，每日訓練2次，每次20～30 min同時配合日常生活訓練，如閱讀報刊、書籍等。

1．2．3．4 家庭環境改造 針對使用輪椅的患者，指導其房間不設門檻，床周圍要留有一定空間，以便輪椅能夠進出;床的高度要適宜，以患者坐位時兩腳能平放在地面為宜;告知起床應該緩慢，防止墜床。洗浴室要安裝扶手等，以利于患者的活動;對于步態不穩者，應該有人扶持，防止跌倒的發生。

1．3 評價指標 兩組患者均于干預12個月后，采用Barthel指數(BI)法進行日常生活能力(ADL)評分，并觀察12個月內兩組患者不良事件(跌倒、墜床、壓瘡、嗆咳及噎食)的發生率。ADL評分總分100分，100分為日常生活能力自理，75～95為日常生活能力輕度缺陷，50～70分為日常生活能力中度缺陷，25～45分為日常生活能力嚴重缺陷，0～20分為日常生活能力極嚴重缺陷。

1．4 統計學方法 采用SPSS 18．0統計軟件包進行分析，均數比較采用t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2．1 兩組腦卒中患者干預前后ADL評分比較 見表1。

2．2 研究期間兩組腦卒中患者不良事件發生情況見表2。

表1 腦卒中患者干預前后ADL評分比較

表2 兩組患者不良事件發生情況

3 討論

3．1 社區家庭康復護理有利于提高腦卒中患者的日常生活能力 腦卒中患者的日常生活能力均有不同程度的下降，由于卒中后肢體功能障礙、家人對患者的關心程度和健康變化狀況對生活質量的影響，患者常不愿與別人交流，不愿進行康復訓練，從而導致日常生活能力恢復較差［5］。同時，因腦卒中后患者常伴有情緒低落或抑郁，在護理的實施中，應不斷與患者溝通，使其了解腦卒中的相關知識，鼓勵患者做力所能及的生活自理活動。結果表明，患者實施干預一年后 ADL 評分為(60．07 ±5．97)分，可見，社區家庭康復護理可有效提高腦卒中患者的日常生活能力，進而改善患者的生活質量。

3．2 社區家庭康復護理有利于腦卒中后患者的心理康復 腦卒中患者常有悲觀、怨恨、甚至憤怒心理，以致拒絕合作，容易對家屬發脾氣等。在心理干預中，護士需及時調整患者的不良狀態，引導患者正確對待病情，戰勝負性情緒。

4 小結

通過社區康復指導對腦卒中后患者日常生活能力的干預，不僅加深了患者及家屬對社區護理工作的理解，同時也提高了對社區護士的信任度和滿意度。社區家庭康復護理服務減少了患者及家屬的擔心，同時讓患者得到了連續、有效的優質護理服務，值得在社區醫療機構推廣。

［1］吳兆蘇，姚崇華，趙冬．我國人群腦卒中發病率、死亡率的流行病學研究［J］．中華流行病學雜志，2003，24(3):236-239．

［2］Thorsén AM，Holmqvist LW，de Pedro-Cuesta J，et al．A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke:five-year follow-up of patient outcome［J］．Stroke，2005，36(2):297-303．

［3］Ostwald SK，Davis S，Hersch G，et al．Evidence-based educational guidelines for stroke survivors after discharge home［J］．J Neurosci Nurs，2008，40(3):173-179，191．

［4］張小燕，許繼晗，蘇永靜，等．初發腦卒中患者延續性護理需求的調查研究［J］．中華護理教育，2012，9(7):294-296．

［5］黃銀鳳．居家護理干預對腦卒中患者生活質量的影響［J］．實用臨床醫藥雜志，2010，14(16):37-38，40．