食管癌術前輔助放療期飲食指導對患者術后康復的影響

陸 云，曾瑋紅，屈惠琴

(南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院，江蘇昆山 215300)

據世界癌癥研究基金會(WCRF)統計，食管癌發病率居全球癌癥發病率第7位，死亡率居癌癥死亡率第5位，中國是食管癌高發地區之一［1］。因食管癌患者幾乎都存在吞咽困難，有研究發現，確診時患者體重平均下降10 kg［2］。易導致患者組織營養不良，引起消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等，致組織愈合能力削弱，機體免疫力低下，導致術后吻合口瘺和其他并發癥的發生，從而影響患者存活率和生存質量。因此，針對食管癌患者的術前營養干預顯得尤為重要。我科對40例食管癌術前輔助放療期患者實施個性化的飲食指導，取得了良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年1月—2014年4月于我院行食管癌根治術術前輔助放療的患者80例，2012年1月—2013年3月的40例患者作為對照組，2013年4月—2014年4月的40例患者為觀察組，患者年齡41～76歲。其中，對照組男22例，女18例，病變梗阻程度:重度5例，中度22例，輕度13例;進食情況:軟食24例，半流質10例，流質6例。觀察組男27例，女13例，病變梗阻程度:重度6例，中度20例，輕度14例;進食情況:軟食22例，半流質9例，流質9例。患者術前均神智清楚，未發生惡液質、胸腔積液，入院時均可站立行走。患者術前均接受4～5 d放射治療，總照射劑量為20～25 Gy，照射后7～10 d行手術治療。兩組患者在年齡、性別、手術類型、梗阻程度等方面差異無統計學意義(P均＞0．05)，具有可比性。該研究獲得本院倫理委員會批準。

1．2 方法 對照組常規進食高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，少量多餐;觀察組患者予以評估營養狀況，制定護理措施并進行實施、監督和評價，具體方法如下。

1．2．1 評估 患者入院后即評估當前和既往營養狀況，由營養師、醫師和護士組成營養支持小組，共同制定合理的腸內、腸外營養計劃，給予營養指導。護士指導、督促、評價患者執行飲食計劃。

1．2．2 計劃 提供足夠的熱量，供給熱卡25～30 kcal·(kg－1·d－1)，氮量為 0．12 ～0．15 g·(kg－1·d－1)，能量由糖和脂肪供給，糖脂比(1～2)∶1［3］;糾正低蛋白血癥，癌癥患者每日蛋白需要量為1．5 g/kg，應占總熱量的 20% ～25%［4］;維生素和微量元素是人體必需營養素，參與多項代謝和功能，大多自身無法合成;將以上營養素按5～6餐/d均衡搭配于膳食中。在營養配方中可加入精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸等免疫調節配方，有益于患者免疫狀態和氮平衡的改善，可減少術后并發癥的發生，縮短住院時間［5］。食物選擇上增加豆類及其制品、新鮮蔬菜和水果、魚蝦、禽類及蛋類，這類食物可提供豐富的蛋白質、膳食纖維、維生素及礦物質，而脂肪及膽固醇含量較少［6-7］。

1．2．3 實施 由護士制定患者進食時間表和每餐攝入量，給予舒適的進食環境，進食時取舒適端坐位或抬高床頭30°以上。因放療可引起食管黏膜水腫，患者會出現暫時性吞咽困難加重，應根據患者下咽食物的順暢程度選擇飲食，指導患者將熟食加水打磨，制成易于吞咽的勻漿膳。梗阻嚴重的患者將腸內營養粉(維沃)(80．4 g/袋，供給能量 1255．2 kJ)溶于250 mL溫開水中分次服用，加入調味劑即可飲用，每日4袋即可達到機體基本需要量［8］。維沃由結晶氨基酸、電解質、微量元素、維生素、脂質等組成，體內能完全吸收、無渣，配置簡單易行。疼痛明顯的患者遵醫囑在進餐前30 min服用止痛合劑，以緩解進食疼痛。忌辛辣、煎炸、塊狀食物，以免刺激食管黏膜。保證適當的食物溫度:一般為37℃左右，注意食物溫度不宜過熱，以利于食管平滑肌松弛、擴張，減輕進食阻力。由于放射線可抑制唾液分泌，引起口渴，每天應增加飲水次數，飲水量在2 500～3 000 mL/d。進食攝入不足者給予靜脈補充，對于蛋白低且進食有困難者除定期輸入新鮮血、白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳劑外，還應靜脈輸入身體生理需要量的葡萄糖、維生素、電解質等。觀察組20例患者中3例患者給予靜脈營養支持、補充電解質;對照組中1例貧血患者給予靜脈輸血治療，1例患者給予靜脈營養支持治療。

1．2．4 評價 全日進食量盡量滿足患者日最低熱量需求，制定和監督患者的每日有氧運動量和時間，通過鍛煉改善患者術前心肺功能，增加食欲。護士每日評價患者實際攝入量，計算每日熱卡攝入是否達標，根據實際情況調整患者的進食計劃。

1．3 評價指標

1．3．1 營養風險篩查(NRS-2002) 根據 NRS-2002劃分成綜合營養狀況評分、疾病有關評分、年齡評分，3者相加的總分為營養風險總評分。總評分＜3分為無營養風險，≥3分為存在營養風險，需要營養支持［9］。

1．3．2 實驗室監測指標 包括血清白蛋白、血紅蛋白計數，分別于患者入院后次日晨、術前1日晨空腹抽取靜脈血標本送檢。

1．3．3 術后康復指標 術后并發癥(吻合口瘺、傷口感染)發生率;術后排氣時間及術后平均住院天數。

1．4 統計學處理 應用SPSS 19．0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2．1 兩組患者入院時和術前1 d NRS-2002評分情況 見表1。

2．2 兩組患者入院時和術前1 d實驗室化驗指標情況 見表2。

2．3 術后康復指標比較 對照組術后發生吻合口瘺1例、傷口感染3例，觀察組傷口感染1例、未發生吻合口瘺;對照組首次肛門排氣時間(46．33±2．17)h，觀察組為(44．53 ±1．56)h，兩組比較，差異無統計學意義;對照組術后平均住院天數為(12．43±0．99)d，觀察組為(9．18 ±1．15)d，差異具有統計學意義(t=9．576，P ＜0．05)。

表1 兩組患者入院時與術前1 d NRS-2002評分情況

表2 兩組患者入院時與術前1 d實驗室化驗指標情況(±s)

表2 兩組患者入院時與術前1 d實驗室化驗指標情況(±s)

組別 n 血清白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)入院次日晨 術前1 d t值 P值 入院次日晨 術前1 d t值 P值觀察組 40 29．53 ±1．25 30．99 ±1．75 -3．05 ＜0．05 128．31 ±4．33 133．84 ±2．94 -4．73 ＜0．05對照組 40 29．31 ±1．36 29．85 ±0．80 -1．55 ＜0．05 129．67 ±3．90 128．69 ±3．79 0．81 ＞0．05 t值 0．533 2．649 -1．045 4．808 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 術前輔助放療期飲食指導的重要性 隨著我國人口逐漸老齡化，食管癌的發病率逐年增加，伴隨著手術需求的增加，患者的營養問題越來越突出，對疾病本身的發展過程、預后及圍手術期的治療都產生了負面的影響。食管癌早中期主要采用手術治療聯合放化療的綜合治療方式［10］，由于腫瘤細胞對機體能量的大量消耗和放療引起進食的減少，患者常出現體重減輕和營養不良，因此術前飲食指導是整個治療體系的關鍵環節之一。通過飲食指導使患者有足夠的營養貯備，可增加機體抵抗力和對手術、麻醉的耐受力，減少術后感染等并發癥，且較容易為患者和家屬接受。

3．2 術前輔助放療期飲食指導的影響 觀察組采用多元化的干預措施，根據患者自身的飲食特點制定每日餐點，完成每日所需的熱量和蛋白質，對因營養攝入不足而致體質量下降的患者主張采用腸內營養治療，腸內營養粉主要成分為蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、人體必需微量元素，在進食中摻雜營養粉的攝入，可提供足夠的蛋白質供應。而對存在一些內科疾病的患者，應根據個體情況調節飲食，如有高血壓患者應采用低鹽、低膽固醇食物;糖尿病患者應根據營養科提供的膳食加用胰島素;有水腫、營養不良、貧血等情況時，必要時還需靜脈輸注血漿、蛋白質等血液成分［11］。結果顯示，觀察組40例患者接受營養干預措施后，血清白蛋白和血紅蛋白較干預前升高，P＜0．05;同時，觀察組術后住院天數少于對照組，可能因為營養不良導致機體藥代動力學發生改變，麻醉時間延長，使患者胃腸道功能的恢復較晚;且術前營養不良致使患者對手術的耐受性降低，術后傷口愈合能力降低，從而造成吻合口瘺、傷口感染等并發癥的增加，延長了住院天數。

4 小結

對食管癌患者術前輔助放療期給予飲食干預能改善營養狀況、提高術后生存質量。由營養師、醫師和護士共同制定干預措施，動態監測和評估患者的營養改善狀況，并及時調整方案，鼓勵患者和家屬參與制定個體的營養治療方案，可提高患者和家屬對飲食治療的依從性和積極性，加強飲食治療的執行力度，取得了預期的治療效果。

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