皮膚鱗癌、腎透明細胞癌、炎性肝癌重復癌1例報告

蔡 強，喻智勇，高則海

(昆明醫科大學第四附屬醫院普通外科三區，昆明 650021)

多原發癌(multiple primary malignancies，MPM)又稱重復癌，是指同一個體的單個或多個器官同時或異時性發生兩個或兩個以上惡性腫瘤。重復癌和炎性肝癌都相對少見，本文報告1例重復癌表現為炎性肝癌的罕見病例。

1 臨床資料

患者，男，57歲，化肥廠退休工人。因“上、下肢皮膚鱗癌切除術后11年，右腎癌切除術后4月，發現右上腹包塊1月，畏寒發熱24天”于2012年9月2日入院。入院前4月因“右腎腫瘤”行右腎癌切除術，術前超聲和MRI檢查均未發現右腎以外病灶(圖1A)，病理報告提示“右腎透明細胞癌”(圖1B，C)，術后接受2次生物治療，未行化療。入院前1月自己用手觸摸發現右上腹包塊，包塊逐漸增大，入院前24天出現畏寒、高熱，體溫最高達41℃，在當地醫院以“肝膿腫”收入院，給予抗感染、輸血和營養支持等治療，反復多次抽血細菌培養結果均陰性，先后更換4種抗生素(氨曲南，頭孢唑啉，頭孢甲肟，頭孢哌酮)，仍反復出現畏寒、高熱，體溫可達40℃以上，無嘔吐、腹瀉，無鞏膜黃染、尿黃，右上腹包塊逐漸長大、伴輕微疼痛，體重下降6kg，因治療無效轉至我院。既往史:20年前因為“鉛中毒”曾接受兩次“排鉛”治療;2001年接受上肢和下肢“皮膚鱗癌切除術”治療，術后無復發;否認乙肝、丙肝感染史。入院查體:T 39．5℃，R 21次/分，HR 102次/分，BP 105/65mmHg，慢性重病容，消瘦，皮膚、鞏膜無黃染，心、肺無異常，右腰部見長約12cm陳舊性手術疤痕，無腹壁曲張血管，無腸型蠕動波，右上腹可捫及一約6cm大小的包塊，分界較清楚，壓痛明顯，脾臟未捫及腫大，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音正常。入院診斷“肝臟占位(肝膿腫?肝轉移癌?)”。輔助檢查:血紅蛋白94 g/L，血 WBC17．60×109L(中性粒細胞 90．5%)，血小板308×109/L;白蛋白26g/L，丙氨酸轉氨酶、膽紅素等正常;腫瘤標志物AFP、CEA正常范圍。腹部超聲:肝左內葉約5．0cm×6．1cm大小，實性稍低回聲包塊，內見部分血流信號，肝膿腫可能。腹部CT:肝左葉約6．8×7．0cm不均勻低密度灶，動脈期周邊強化，內部強化不明顯，考慮癌轉移灶可能(圖2A，2B)。入院后予以美洛培南、日達仙、間斷輸血和營養支持、中藥等治療，治療10天后癥狀無緩解，仍反復畏寒、高熱，體溫最高達到41℃。反復進行血細菌和真菌培養結果陰性;血WBC最高32．46×109/L(中性粒細胞93．6%);肝功能除低蛋白血癥外各項指標仍正常;腎功能、凝血四項、肝炎標記物、HIV等結果無異常。按“肝膿腫”保守治療無效，經上海東方肝膽外科醫院遠程會診，會診意見認為診斷不明確，可能是肝臟惡性占位性病灶或者慢性肝膿腫，建議剖腹探查、切除肝臟占位性病灶，術前無需行肝穿刺活檢;于2012年9月21日全麻下行“剖腹探查，肝占位包塊切除術”。術中見:肝臟包塊位于肝臟第Ⅳ和Ⅴ段，質地硬，表面蒼白色，與周圍組織分界尚清楚，其余肝組織無明顯異常，腹腔內淋巴結無腫大;術中快速冰凍病檢提示“肝臟惡性腫瘤”;連續阻斷第一肝門后采用Kelly鉗鉗夾法切肝技術完整切除腫瘤，術中失血約100ml。術后予以常規護肝、抗感染及營養支持治療，術后次日體溫降至正常，術后7天血WBC降至正常，順利恢復出院。術后病理檢查提示:混合性原發性肝癌(低分化)(圖2C，D，E)。隨訪:出院后3個月因“肺部感染”在院外死亡。

圖1 右腎透明細胞癌

圖2 炎性肝癌

2 討論

多原發癌又稱重復癌，是指同一個體的單個或多個器官同時或異時性發生兩個或兩個以上惡性腫瘤，6個月之內的為同時癌，6個月之外的為異時癌。根據國際癌癥研究委員會提出的診斷原則［1，2］，MPM的診斷應符合:(1)兩種或兩種以上的原發腫瘤時間上沒有依賴性;(2)兩種腫瘤局限在原發部位，并且兩者之間沒有關聯;(3)每種腫瘤只在一個器官或組織表現，例如可以被國際疾病ICD碼標記;(4)具有不同的組織學類型。MPM病因尚不明確，可能與以下因素有關:性別、年齡、家族史、遺傳因素、放化療、癌癥患者生存期、宿主的免疫機能狀態、環境暴露等［3］。MPM的好發年齡為50～70歲。器官受累有多種形式，一般情況下，MPM主要發生在成對器官或者同一系統器官，且以胃腸道發生率較高。

本例符合MPM的診斷標準，為“異時三原發癌”，相對罕見，Zeng報告68例MPM中，三原發癌只有一例［4］。

該患者具有不同于一般原發性肝癌的臨床特點:(1)既往曾因“鉛中毒”接受兩次排鉛治療;(2)于12年前曾同時患“上肢和下肢的皮膚鱗癌”，手術切除后無復發;(3)于2012年5月因“右腎透明細胞癌”行“右腎癌切除術”，當時腹部平掃和增強CT檢查未發現肝臟任何異常;(4)腎癌術后3月即出現進行性長大的右上腹包塊、伴無規律反復畏寒、高熱和體重下降;ALT及T-Bil無明顯升高，AFP(-)，WBC明顯升高，反復血液細菌和真菌培養陰性且抗感染治療無效;肝占位術前影像學檢查(CT和超聲檢查)表現不典型，其內部無液化、增強掃描僅有周邊強化且無肝癌“快進快出”特征;術后發熱癥狀迅速緩解、WBC下降。

上述特殊的臨床特點，導致入院后診斷困難。肝臟占位短期內增大迅速，又有畏寒、發熱、體重下降、WBC升高等類似于細菌性肝膿腫的臨床表現，AFP陰性，CT檢查無典型肝癌特征，術前診斷考慮為“肝膿腫”的可能性大;又因發病前數月有“腎癌”手術史，不能完全排除轉移癌的可能性;術中冰凍組織活檢和術后病理結果證實非細菌性肝膿腫和復發轉移癌，而是臨床以炎癥反應為主要表現的混合性低分化肝細胞癌［5］。值得注意的是，因診斷不明、保守治療無效而且具有明確的剖腹探查、切除肝臟病灶的指針，因此，本例病人術前未行肝臟穿刺活檢。

有文獻報告血鉛濃度超過30μg/dl的人群患肝癌的風險高于正常人群7倍多［6］，紫外線導致皮膚癌發病率明顯增加［7］，同時可引起食道癌［8］;本例重復癌患者累計皮膚、腎和肝臟相對罕見，可能與云南地區高強度紫外線及本身血鉛超標有關。

隨著診療水平的提高，MPM有上升的趨勢。一方面由于癌癥患者生存期的延長，在致癌因素(如吸煙、放療、化療等)作用下發生MPM的幾率可能增大;另一方面由于檢測手段的不斷進步，MPM的檢出率也在相應增加。國內MPM檢出率為0．52%～2．45%［9］。當腫瘤患者在治療后5年內、尤其是1～3年內出現新發病灶時，要注意鑒別MPM和癌的復發轉移。采取超聲、CT、PET-CT、內鏡等手段獲取診斷MPM的依據，病理學診斷則是鑒別MPM和復發轉移癌的金標準。一般情況下，只要MPM能得到及時診治，可以達到治愈的效果［10］;而復發轉移癌一般只能采取姑息治療的措施，預后差［11］。MPM的治療可遵循各癌相應的處理原則，有手術指針的MPM，只要具備適應癥，根治性手術是首選的治療方案。MPM的預后與腫瘤部位、癌生物學特征、多發癌的間隔時間、治療時機等有關;又明顯優于復發轉移癌。總之，作為臨床醫師應該提高對MPM的認識，減少誤診和漏診，做到早診斷、早治療，病情允許的情況下應給與積極的抗腫瘤治療措施。

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