針刺十三鬼穴為主治療腦卒中焦慮抑郁共病臨床觀察

段君毅,丁邦友,宗蕾

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

腦卒中患者除偏癱外,還可出現一系列情感行為的變化,其中抑郁和焦慮是腦卒中后常見的心理障礙。而焦慮抑郁共病則是最常見的共病模式[1]。早在1970年,美國耶魯大學Feinstein首次提出“共病(comorbidity)”這一概念,將其定義為“同一患者患有某一疾病之外的其他任何已經存在或發生在此疾病過程中的疾病”。共病概念的提出迎合了美國精神障礙診斷系統——多軸診斷的發展,因此焦慮抑郁共病成為目前國際上精神障礙疾病研究熱點。有研究表明只有39.5%的情感障礙和59.3%的焦慮障礙是以單獨的形式出現的,而焦慮抑郁共病則是最常見的共病模式[2-3]。與單純焦慮或抑郁障礙相比,焦慮抑郁共病具有臨床癥狀更嚴重、病程慢性化、病程更長等特點。目前治療焦慮抑郁癥藥物不良反應較為常見,關于腦卒中后焦慮抑郁共病臨床研究報道較少。筆者從2012年10月至2013年4月采用隨機對照的方法觀察針刺十三鬼穴治療腦卒中焦慮抑郁共病的臨床療效,現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例患者均為上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院針灸科及卒中單元病房患者。采取用SAS軟件產生隨機數(1～90),產生相應隨機編號。根據患者進入臨床觀察先后順序,選擇相應隨機編號,設立3個組,進行各組自身治療前后對照及組間對照,分別為針藥組、針刺組、西藥組。3組年齡、性別、病種、病程比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 診斷標準

所有患者均符合ICD-10 internatF06.33器質性抑郁障礙及F06.4器質性焦慮障礙的診斷標準[4]。

1.3 納入標準

①所選患者均為發病后7～10 d;②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)21項評分≥17分;③漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評分≥14分。

1.4 排除標準

①肝、腎等全身器質性病變;②遺傳性精神系統疾病、顱腦外傷導致的精神癥狀,昏迷、失語、嚴重認知功能障礙。

3組均以4星期為1個療程,觀察1個療程。

2 治療方法

針刺組、針藥組按照本院診療常規取穴進行針刺治療(頭穴為百會穴透太陽穴,上肢取肩髃、外關、合谷,下肢取環跳、風市、陽陵泉、懸鐘、昆侖,得氣后留針20 min),并均給予常規治療(如抗凝、降纖、腦保護營養腦神經、改善腦血循環)和理療及康復訓練。有高血壓、糖尿病者給予降糖和降壓藥物治療。

2.1 西藥組

舍曲林[選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)類,Pfizer美國輝瑞科研制藥產品],第1星期劑量每日25 mg,以后2星期復查1次,根據病情及副反應大小增減劑量,用藥量在25～75 mg/d之間,共服4星期。

2.2 針刺組

取穴以十三鬼穴為主,每星期5次,周末休息2 d,共針刺4星期。

本研究是以唐代著名醫家孫思邈的經驗穴“十三鬼穴”為基礎,考慮臨床實際操作穴位選取不便及患者接受難易程度予以剔除海泉及會陰。采用長25 mm毫針,以快速進針手法分別依次針刺水溝、少商、隱白、大陵、申脈、風府、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池穴。男從左起針,女從右起針。進針后以得氣為止,可不留針。

2.3 針藥組

在西藥治療基礎上配合針刺十三鬼穴,每星期5次,周末休息2 d,共針刺4星期。針刺方法同上。

3 治療效果

3.1 療效標準

使用HAMD及HAMA總分及減分率評定臨床療效。減分率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%,分為4級。

痊愈:HAMA與HAMD評分＜8分或減分率≥75%。

顯效:HAMA與HAMD評分8～10分或減分率50%～74%。

有效:HAMA與HAMD評分較治療前降低10～l8分或減分率25%～49%。

無效:HAMA與HAMD評分與治療前相比無改善或減分率＜25%。

3.2 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件處理數據,計數資料采用卡方檢驗。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后MAMD評分及HAMA評分比較

治療前3組間HAMA評分、HAMD評分比較差異無統計學意義(P＞0.05);針刺組及西藥組減分率與針藥組比較差異均有統計學意義(P＜0.05);3組HAMD評分及HAMA評分組內比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結果表明針刺組及西藥組在改善患者焦慮及抑郁方面療效相當,而針藥組療效顯著。詳見表2、表3。

表2 3組治療前后MAMD評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后MAMD評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與針藥組比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 減分率針藥組 30 33.47±6.19 9.13±5.032) 0.70±0.13針刺組 30 30.27±7.18 12.67±5.781) 0.57±0.183)西藥組 30 32.20±7.29 14.13±8.121) 0.57±0.163)

表3 3組治療前后HAMA評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后HAMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與針藥組比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 減分率針藥組 30 28.73±4.04 8.73±4.742) 0.69±0.11針刺組 30 28.33±4.03 13.47±5.641) 0.52±0.173)西藥組 30 28.67±4.95 12.80±5.271) 0.54±0.183)

3.3.2 3組臨床療效比較

針藥組總有效率為93.3%,治愈率為46.7%;針刺組總有效率為80.0%,治愈率為26.7%;西藥組總有效率為73.3%,治愈率為26.7%。各組之間總有效率無統計學差異(P＞0.05);各組之間治愈率無統計學差異(P＞0.05)。結果表明3組在治愈率及總有效率方面相當。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 [n(%)]

4 討論

腦卒中后焦慮抑郁共病是建立在中風的病機基礎之上,既具備中風的臨床特點,又有郁證表現的特殊性。其臨床表現復雜多樣,病位涉及多個臟腑,加之患者情志不遂等因素的影響,臨床上辨證亦相對復雜[5]。眾多醫家根據其病變規律,充分認識情志因素在本病發生中的重要作用。此外也與機體本身的狀況有極為密切的關系。情志內傷主要影響的是以肝為先,主要病機是氣機郁滯。而中風后抑郁的發生除與情志刺激的強烈程度及持續影響時間長短有關外,與機體本身狀況亦有極為密切的關系,所以說臟腑虛衰是發病的病理基礎。腦卒中焦慮抑郁共病發病與中風后經脈痹阻、臟腑陰陽失調有關[6]。傳統理論認為“心為五臟六腑之大主,主神明、主血脈”,而“腦為髓海”,故應從心、腦論治。十三鬼穴是唐代著名醫家孫思邈(尊稱孫真人)據證施法,針灸并用,形成合理的治療體系,歷來為治療古代癲、狂、癇證的經驗穴,十三鬼穴大多位于四肢末端或血管、神經末梢豐富之處,其所屬經脈均與“元神之府”的腦和“主情志”的心有密切聯系。上述適應證大多由于陰陽失調,因此從此十三穴中可窺見其調整陰陽之妙。十三鬼穴在精神異常方面治療機理有以下兩方面,其一,所用的十三穴中除去經外奇穴海泉外,剩下十二個穴,剛好是六穴為陽經穴(水溝、申脈、風府、頰車、上星、曲池),六穴為陰經穴(少商、隱白、大陵、承漿、勞宮、會陰)。其二,從十二穴的所屬經脈去考慮。十二穴所屬的經脈除去任督二脈,有足太陽經、手厥陰經、手太陰經、足太陰經、手陽明經和足陽明經。膀胱經和心包經屬于多血少氣,肺經和脾經屬于少血多氣,大腸經和胃經屬于多血多氣,氣為陽,血為陰,由此看來,分屬的六經在陰陽上恰好對等,加上任督二脈亦是一陰一陽。

針刺治療中風后抑郁[7-9]或中風后焦慮癥狀[10]報道較多,但治療焦慮抑郁共病報道較少。目前SSRIs被看作為此類疾病治療的一線用藥[11]。該類藥物具有抗抑郁及焦慮的雙重作用,對于那些伴有抑郁癥狀、焦慮抑郁共病、驚恐發作或合并強迫癥狀的患者是較佳的選擇。該類藥耐受性好,副反應(特別是心血管、抗膽堿能)較少,但胃腸癥狀和性功能障礙較突出。舍曲林在服較多其他藥的老年患者及軀體患者更適宜。收取患者多來自病房,患者基礎疾病較為復雜,故根據指南選取舍取林作為西藥對照組[11-13]。

本組病例采用以針刺十三鬼穴為主結合辨證取穴治療腦卒中后焦慮抑郁共病患者30例,其中治愈8例,顯效12例,有效4例,無效6例,總有效率為80.0%,與口服舍曲林治療結果相當,所有患者均未出現不適癥狀。同時表明針刺對于患者改善焦慮及抑郁方面與西藥組相當。同時本課題證明針藥結合較單純西藥及單純針刺,可明顯改善焦慮及抑郁癥狀。以上結果均表明針刺治療腦卒中后焦慮抑郁共病具有療效肯定、副反應小、操作簡便等特點,值得臨床應用,但由于本次收集臨床病例較少,治療時間短,該結果還有待大樣本進一步臨床觀察來驗證。

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