運動灸配合反射抑制模式治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效評價

周莉,施偉

(重慶市涪陵中心醫院,重慶 408001)

腦卒中后痙攣性癱瘓是腦卒中患者存在的最常見的殘障表現之一。據統計,卒中偏癱后3星期內,幾乎90%患者將發生肢體痙攣。因此,本病的康復成為當今醫學界關注的熱點[1]。現代康復醫學認為,本病是高級中樞喪失其對隨意性運動功能的控制能力,取而代之的是低位中樞控制以下以痙攣為基礎的異常運動模式[2]。近年來的許多研究表明,針灸治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效確切,同時對一些伴隨癥狀也有很好的治療作用[3-7]。

運動灸是由南京市秦淮中醫院針灸科主任陶昆從清代的太乙神針中領悟并創始的一種新的灸法[8]。通過運動灸可以達到疏經通絡、溫陽散寒、扶正祛邪的作用,其溫熱成分對降低痙攣肌張力也構成了一種適宜的傳入刺激。運動灸與康復技術中的反射抑制抗痙攣模式相結合,使得對痙攣的治療“通路”得以增加,將有利于提高痙攣性偏癱的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2010年7月至2012年7月重慶市涪陵中心醫院康復醫學科門診或住院患者。采用隨機數字表分為3組。A組30例,其中男11例,女19例;平均年齡(60±8)歲;腦出血10例,腦梗死20例;病程最短21 d,最長3年。B組30例,其中男12例,女18例;平均年齡(61±8)歲;腦出血 13例,腦梗死 17例;病程最短22 d,最長為4年。C組30例,其中男15例,女15例;平均年齡(59±4)歲;腦出血13例,腦梗死17例;病程最短23 d,最長4年。3組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照第四屆腦血管病學術會議的診斷標準[9]。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡 18～70歲;③簽署同意書;④Ashworth評分1級及1級以上;⑤肌張力1個月內沒有跨級增加;⑥停用抗痙攣藥物2星期以上。

1.4 排除標準

①心功能不全者;②嚴重的肝損害和腎功能不全者;③神志不清和不能配合者;④明顯的關節攣縮。

2 治療方法

2.1 A組

2.1.1 運動灸

取曲池、手三里、內關、肩髃、臂臑、曲澤穴。采用清艾條,全棉濕紅布(用清水浸全棉紅布,包裹點燃艾條時使用),皮紋紙或棉紙(包裹點燃艾條時使用)。同時點燃 4～6支艾條,用皮紋紙及濕紅布包裹(以皮紋紙為內層,紅布為外層);用艾條在選定腧穴上施以按、揉、推、?、扣等推拿手法旋灸,力度適當;熱度可向人體深層滲透,以患者舒適為度;艾條火滅時根據患者對熱感的敏感程度而換1條或2條。每次艾灸時間為30 min。

2.1.2 反射抑制模式治療

同時采用康復治療中的反射性抑制模式,以抑制上肢肱二頭肌的痙攣,興奮其拮抗肌(肱三頭肌),降低痙攣性癱瘓的上肢屈肌痙攣。

每日治療1次,每星期治療5次,10次為1個療程,共治療2個療程。

2.2 B組

采用運動灸治療,方法、療程同A組。

2.3 C組

采用反射抑制模式治療,方法、療程同A組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

對受試者的痙攣程度,采用改良 Ashworth評分[10]。同時觀察臨床神經功能缺損評分(NDS)[11],以及日常生活活動能力(ADL)評分[12]。觀察周期為30 d,隨訪觀察6個月。

3.2 療效標準

依據Ashworth評分的改善情況制定。

顯效:Ashworth評分降低2個級別(含2個)。

有效:Ashworth評分降低1個級別。

無效:Ashworth評分沒有降低。

3.3 統計學方法

采用 SPSS18.0軟件,計數資料采用構成比描述,進行卡方檢驗;計量資料采用均數±標準差描述,進行方差分析。兩兩比較采用q檢驗。以P＜0.05為所檢驗的差別有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 各組治療前后NDS評分比較

治療后和隨訪期,3組NDS評分比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 各組治療前后NDS評分比較 (±s,分)

表1 各組治療前后NDS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 隨訪A 組 30 16.54±5.10 6.22±2.351) 5.30±2.241)B 組 30 17.21±5.12 9.14±3.231)2) 8.31±2.121)2)C 組 30 17.26±5.20 8.46±3.231)2) 7.30±3.201)2)

3.4.2 各組治療前后ADL評分比較

治療后和隨訪期,3組ADL評分比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 各組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

表2 各組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 隨訪A 組 30 31.12±11.40 82.42±11.231) 73.41±12.201)B 組 30 32.20±12.12 71.30±12.131)2) 64.42±12.311)2)C 組 30 31.20±10.22 60.21±12.141)2) 61.32±11.301)2)

3.4.3 各組治療前后Ashworth評分比較

經 1個月治療,3組治療后各關節均有所改善(P＜0.05,P＜0.01),但是A組肘關節、膝關節改善均優于B和C組(P＜0.05,P＜0.01)。詳見表3。

表3 各組治療前后Ashworth評分比較 (±s,分)

表3 各組治療前后Ashworth評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與B組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.05,5)P＜0.01

組別 n 時間 肘關節 腕關節 膝關節 踝關節治療前 3.61±0.12 3.50±0.21 3.00±0.20 3.56±0.23 A組 30治療后 2.11±0.102)3)5) 3.20±0.111) 2.43±0.111)3)4) 3.21±0.211)隨訪 2.10±0.132)3)5) 3.17±0.131) 2.40±0.121)3)4) 3.21±0.321)治療前 3.53±0.10 3.43±0.20 3.00±0.17 3.54±0.21 B組 30治療后 3.12±0.111) 3.31±0.14 2.86±0.20 3.22±0.131)隨訪 3.10±0.221) 3.29±0.141) 2.81±0.14 3.18±0.151)治療前 3.61±0.13 3.48±0.21 3.01±0.11 3.59±0.21 C組 30治療后 3.22±0.022) 3.35±0.11 2.65±0.141) 3.23±0.141)隨訪 3.24±0.112) 3.31±0.14 2.63±0.211) 3.20±0.201)

3.4.4 各組臨床療效比較

經行×列卡方檢驗分析,P＜0.05,提示 3組間療效有差異,運動灸配合反射抑制模式治療優于單純運動灸或單純反射抑制模式治療。詳見表4。

表4 各組臨床療效比較 (n)

3.4.5 各組病程分期有效例數比較

按照《中國腦血管病防治指南2011版》的標準,將各組顯效和有效例數合計為總有效例數,分析情況見表5。經行×列卡方檢驗分析,P＜0.05,提示3組間不同分期病程總有效例數有差異。各組急性期總有效例數最高,其次為恢復期、后遺癥期;A組急性期總有效例數遠高于B組、C組,恢復期和后遺癥期差別不大。

表5 各組病程分期有效例數比較 (n)

4 討論

腦卒中后痙攣性癱瘓是由于上運動神經元的損害,使脊髓水平的中樞反射從抑制狀態解放出來,產生肌張力的亢進狀態[13]。腦卒中的肢體癱瘓在發生和發展過程中,幾乎都會出現癱瘓肢體肌張力增高或痙攣,這是上運動神經元受損后自然恢復的過程中必然出現的階段性現象[14]。針灸療法已被證實對腦卒中后運動功能障礙有顯著療效,而且治療方法豐富,副反應小,顯示出良好的前景[3-7]。

關于痙攣的發生機制,多數學者認為痙攣是一種相位牽張反射亢進,即動態 Y運動神經的活性增高的一種狀態。中醫學認為腦卒中所致的痙攣性癱瘓臨床所見筋脈肌肉拘急,屈伸不利,常伴有不自主的收縮,肌肉萎縮不明顯或日久有輕度的肌肉萎縮,其當屬“痙證”、“拘攣”、“經筋病”等范疇。運動灸結合了實按灸法、推拿手法及外用的中藥治法。它在實按灸的基礎上,通過在穴位上的運動,施以按、揉、推、?、扣等一定的手法,使艾火更加具有滲透力,故灸感反應迅速,易達到氣至病所,同時浸在棉布上的藥液,由于熱的作用,更易透入人體內,抵達患處。諸法合用,具有降低局部肌張力,從而改善肌肉的痙攣狀態。另外反射性抑制模式屬神經生理學治療技術,是痙攣性偏癱康復治療的基本技術。它通過興奮痙攣肌的 Golgi腱器,啟動“反牽張反射”,抑制脊髓前角痙攣肌的α運動神經元,降低肌張力[13];另一方面,通過拮抗肌對痙攣肌的交互抑制,使痙攣肌松弛。運動灸與康復技術中的反射抑制抗痙攣模式相結合,使得對痙攣的治療“通路”得以增加,將有利于提高痙攣性偏癱的臨床治療效果。

本研究結果表明運動灸配合反射抑制模式對改善腦卒中痙攣性癱瘓的神經功能缺損程度、日常生活能力方面均優于單一療法,對急性期患者的改善更為明顯,值得在臨床上應用。

[1]方向華.中國卒中的流行現狀及其影響因素[J].中國腦血管病雜志,2004,1(5):233-237.

[2]韓虹虹,楊軍,郭青.針刺治療改善中風偏癱肢體肌力的短期觀察[J].河南中醫學院學報,2005,20(l):64.

[3]羅欣.新趨勢針灸治療腦卒中偏癱芻議[J].河南中醫,2006,26(6):70-71.

[4]于學平,滕秀英,孟玉泉.經筋刺法治療中風上肢痙攣狀態臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志,2004,20(4):20-22.

[5]Li FL. Treatment of post-stroke spastic hemiplegia by acupuncture plus rehabilitation training[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2013,11(4):235-239.

[6]宋怡琳,劉堂義,楊華元.運動結合針刺療法治療腦卒中痙攣性、弛緩性癱瘓的比較研究[J].上海針灸雜志,2010,29(7):478-481.

[7]萬嬌,李波,陳向陽,等.巨刺導引復合針法對中風偏癱運動功能康復的療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(3):160-161.

[8]龐根生,薛亮.運動灸治療腰椎間盤突出癥 160例[J].河北中醫,2005,27(10):763-764.

[9]吳遜.全國第四屆腦血管病學術會議紀要[J].卒中與神經疾病,1997,4(2):105-109.

[10]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[11]竇祖林.痙攣:評估與治療[M].北京:人民衛生出版社,2004:64-68.

[12]南登崑.康復醫學[M].第 3版,北京:人民衛生出版社,2004:202-208.

[13]吳毅,安華,施桂珍,等.常規康復治療結合神經肌肉電刺激對腦卒中患者的療效觀察[J].中國康復醫學雜志,2004,19(1):25-27.

[14]遲相林,王道珍,郭兆榮,等.強化康復訓練對腦卒中后偏癱痙攣狀態的影響[J].中國康復醫學雜志,2007,22(12):1087-1089.