右美托咪定在斷指再植術中的應用

張巖 陳海蓮

隨著顯微外科技術的不斷發展, 斷指再植術的適應證在不斷擴大［1］。顯微鏡下行斷指再植是一種要求較為精細的手術, 手術時間較長, 要求患者絕對配合。斷指再植術常采用臂叢神經阻滯［2］, 患者意識清醒, 對手術會感到緊張、恐懼,另外患者也難以接受較長時間保持一種體位, 難以配合手術的順利進行。故要求術中輔助鎮靜鎮痛藥物。右美托咪定是一種新型、高效、高選擇性α2-腎上腺受體激動藥, 有鎮靜、抗焦慮、催眠、鎮痛和交感神經阻滯的作用, 能在增加圍術期血流動力學穩定的同時, 減少麻醉及鎮靜用藥。本院于2012年5月～2013年10月在斷指再植術中輔助應用右美托咪定, 取得良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行斷指再植術ASAⅠ～Ⅱ級的患者60例, 其中男28例, 女32例, 年齡26～60歲, 體重45～78 kg,身高不限。將所有患者隨機分為A組和B組, 每組30例,所有患者無行神經阻滯麻醉的禁忌證, 無嚴重心、腦、肝腎系統或神經系統疾病。

1.2 麻醉方法 所有患者入室前0.5 h肌內注射魯米那鈉0.1 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后常規開放靜脈, 面罩吸氧。監測心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)。選擇肌間溝入路行臂叢神經阻滯, 找到異感后注入0.375 %羅哌卡因+1%利多卡因20 ml, 10～15 min麻醉效果確定后開始實施靜脈輔助藥物。A組先給予右美托咪定負荷量1.0 μg/kg, 10 min后改為維持量 0.4 μg/(kg·h)；B 組靶控靜脈滴注丙泊酚 3.0 μg/kg。

1.3 觀察指標及評定標準 記錄麻醉前(T0)、麻醉后(T1)及用輔助藥后5 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、術畢(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2、RR(呼吸率)的變化數值, 若MAP下降超過25%或HR低于45bpm時, 給予麻黃堿15 mg/次或阿托品0.3 mg/次糾正。采用Ramsay鎮靜評分標準評價患者術中鎮痛、鎮靜情況：1級表示焦慮不安；2級表示清醒, 安靜合作；3級表示安靜入睡, 僅對指令有反應；4級表示入睡, 對輕叩眉間和聲覺反應敏捷；5級表示入睡, 對輕叩眉間和聲覺反應遲鈍；6級表示深睡或意識消失, 處于麻醉的狀態。術后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術結束前對有關操作的遺忘程度, Ⅰ級：對手術過程能正確回憶為無遺忘;Ⅱ級：經提示能部分回憶為不完全遺忘；Ⅲ級：經提示也不能回憶為完整遺忘［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、體重及手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。T3～T5時B組MAP顯著低于T0時, 差異有統計學意義(P<0.05), T3～T5時兩組心率顯著慢于T0時,且A組顯著低于B組, 差異有統計學意義(P<0.05), 兩組RR均有所減慢, 以B組減慢較為明顯。見表1。A組有1例、B組有4例因舌后墜導致SpO2下降至90%, 通過托下頜后SpO2恢復至98%以上。兩組SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者術中鎮靜效果可以滿足手術需求, 可喚醒；B組患者術中麻醉深度較深, 難以喚醒, 手術結束后離室時間較A組延長。術后24 h隨訪, A組患者對手術操作完全遺忘達42%～56%, 與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者不同時點鎮靜程度、循環及呼吸參數的比較( ±s, 分)

表1 兩組患者不同時點鎮靜程度、循環及呼吸參數的比較( ±s, 分)

注：與T0比較, aP<0.05; 與B組比較, bP<0.05

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3 討論

斷指再植術多在臂叢神經阻滯麻醉下進行。此種麻醉的患者意識清醒, 對手術及環境多少會產生緊張、焦慮以及恐懼等心理應激反應, 過強地應激反應會對患者的循環、神經、內分泌、凝血和免疫系統產生嚴重的影響, 干擾手術的順利進行, 引起術后并發癥, 影響手術的預后［4］。另外, 斷指再植術中均采用氣囊止血帶止血, 以利于手術野清晰, 方便顯微鏡下精細操作。上止血帶時間過長, 尤其在麻醉作用不夠完全時, 易出現止血帶疼痛, 患者難以接受, 表現為煩躁不安、難以配合, 從而誘發血管痙攣, 影響手術的操作, 預后不佳。顯微鏡下的手術對患者的配合程度要求較高, 因此斷指再植術中的患者多采用靜脈輔助用藥以保證手術過程中不受干擾, 傳統的鎮靜鎮痛藥如丙泊酚、咪達唑侖等, 均易引起呼吸和循環系統的抑制, 不利于術中安全。而右美托咪定具有近似睡眠的鎮靜作用, 幾乎無呼吸抑制作用；對心、腦和腎等重要器官功能具有一定的保護作用。右美托咪定有降低交感神經張力、抑制去甲腎上腺素釋放的優點, 降低心腦血管并發癥、減少手術后譫妄發生率, 能夠降低疼痛的敏感性。李慧玲等［5］研究表明, 術前用右美托咪定(0.33～1.00 μg/kg)靜脈注射可減少術前麻醉藥的使用量, 并可維持術中鎮痛效果的穩定。本院在應用中發現使用右美托咪定的患者術中鎮靜、鎮痛效果明顯加強, 增強了臂叢神經阻滯的麻醉作用, 并且可以有效的抑制臂叢阻滯麻醉下的心血管反應,維持血流動力學平穩且配合良好, 取得滿意的麻醉效果。

綜上所述, 右美托咪定輔助臂叢神經阻滯麻醉可使感覺神經阻滯起效時間明顯縮短, 延長感覺、運動神經阻滯持續時間, 增強了臂叢神經阻滯的麻醉效果, 有利于維持術中血流動力學的平穩, 不良反應小, 可以作為斷指再植術中的輔助鎮靜、鎮痛藥, 值得臨床推廣。

［1］王澎環.手外科學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2002:511.

［2］梁華, 陶國才.經肌間溝連續臂叢阻滯用于斷指(肢)回植麻醉和術后鎮痛.重慶醫學, 2003, 32(12):118-120.

［3］張建蓉, 賈小林, 孔嘉麟.咪唑安定作為硬膜外阻滯前用藥時間的探討.臨床麻醉學雜志, 2004, 20(8):488-489.

［4］徐華.手術應激反應研究進展.國外醫學(麻醉與復蘇分冊),2003, 24(5):23-26.

［5］李慧玲, 佘守章.丙泊酚靶控輸注復合雷米芬太尼麻醉期間右旋美托咪啶對麻醉深度的影響.浙江大學學報(醫學版), 2010,15(1):84-88.