試論美國醫(yī)療改革的艱辛與成果

時春榮+黃麗麗

[摘 要]美國醫(yī)療改革是巴拉克·奧巴馬時代的重要社會改革之一。這項改革是極其困難的，原因是，根據(jù)改革的要求，要通過征稅的途徑，政府從富有公民的腰包里掏出一部分錢，擴大窮人參加健康保險的人數(shù)。這樣，改革遭到富人在國會之代表的抵制，就是不難理解的了。經(jīng)過反復(fù)辯論，國會最終還是通過了有利于窮人參加健康保險的“法案”。不過，對改革者而言，欲要全面貫徹改革政策，仍然面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療改革；背景；內(nèi)幕；影響；挑戰(zhàn)

[中圖分類號]R19 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-2426（2014）08-0062-05

美國巴拉克·奧巴馬2008年擔(dān)任總統(tǒng)之后，進行了一系列改革，如財政、稅收、高等教育政策以及醫(yī)療等，其中最困難的應(yīng)屬醫(yī)療改革了。醫(yī)療改革無論從背景、過程，還是從內(nèi)容來觀察都是相當(dāng)困難。不過，它給人展示的價值和啟示也是十分重要。

一、改革背景

改革啟動的關(guān)鍵因素是民主黨總統(tǒng)的當(dāng)選；2006年民主黨對國會的控制以及2008年多數(shù)的加強。在總統(tǒng)競選期間，所有國會民主黨的候選人實際上都認可了醫(yī)療改革的基本框架，而且政府中執(zhí)行醫(yī)療政策的關(guān)鍵人物似乎也擁有同樣的認識。然而，倘若民主黨與共和黨人在認識上存在著相當(dāng)遠的距離，那么，民主黨總統(tǒng)的當(dāng)選就是2010年出現(xiàn)戲劇性行動的先決條件了。

無論如何，就許多棘手的問題而論，其是與1993-1994年醫(yī)療改革明顯的失敗是不無關(guān)系的。比爾·克林頓醫(yī)療改革結(jié)局與當(dāng)今巴拉克·奧巴馬的經(jīng)歷為何如此不同？除了國會成分的明顯變化之外，下述兩個因素也是值得重視的：經(jīng)濟狀況和利益集團之間的沖突。

從經(jīng)濟狀況來看，其并不僅僅意味著20世紀末美國的醫(yī)療問題比20世紀初的更糟。

美國的政治事務(wù)從來就不是僅僅涉及解決被認識問題的。美國混雜體制的失敗已出現(xiàn)過多次預(yù)兆，而且每次都嚴重跛行，但仍然維持關(guān)鍵的支持儲備。的確，當(dāng)21世紀初關(guān)于醫(yī)療的公共輿論看起來似乎與20世紀90年代初的類似時，其火焰熄滅了。就這兩個時期而論，美國人對美國對醫(yī)療財政支持的核心表示了實質(zhì)性的不滿，但也有人對其自身的保險和給予的關(guān)懷表示了實質(zhì)性的滿意。在這兩者之間，存在對政府?dāng)U大數(shù)量行動的強烈的多數(shù)人的支持。從關(guān)于醫(yī)療問題更大范圍的調(diào)查來看，人們或許也被迫對改革表示認同。

無論如何，1993-1994與2009-2010年之間的關(guān)鍵差異是更大范圍的經(jīng)濟氣候。美國職業(yè)保險總的來講是與工作和數(shù)額緊密匹配的，但被保險的最窮和年齡最大的公民對數(shù)額減少的擔(dān)心仍在加劇。2010年的調(diào)查顯示，一方面，美國人的多數(shù)對民主黨改革法案嚴重關(guān)切，另一方面，多數(shù)人還說，“倘若什么也不做”，他們也會感到“憤怒”或“失望”的。這些民意測驗還表明，國家面對嚴重經(jīng)濟問題的形勢不是減少，而是加強了“醫(yī)療改革”的重要性。[1]這些發(fā)現(xiàn)與對比爾·克林頓醫(yī)療計劃的辯論的結(jié)局形成了明顯對比；當(dāng)時，多數(shù)人聲稱，與其說他們希望國會通過一項法案，毋寧說希望它什么也不做。

利益集團來看，美國健康保險的最壞狀況或許并非是無情指向改革的。然而，對關(guān)鍵的持股人而言，這要支出特別費用。請注意大型媒體“哈里和路易斯”最后一輪的轟動效應(yīng)。哈里和路易斯廣告公司是由反對比爾·克林頓的非政府組織美國健康保險聯(lián)合會所操縱的。美國人雖然從未看見過，但它們是以CNN為基地而被操縱的。在比爾·克林頓時代，它們曾聯(lián)合起來反對克林頓的醫(yī)療計劃并顯示出巨大的力量。

在變革的核心地帶是不景氣的財政現(xiàn)實：美國面對的是日益提高產(chǎn)品和服務(wù)價格的制藥業(yè)。經(jīng)濟的下滑擴大了四分之一產(chǎn)業(yè)的恐慌，它們寬宏大量的保險業(yè)大幅度下降。擁有保險業(yè)的少數(shù)美國人認為，這一切不僅意味著保險補貼將更少，而且意味著醫(yī)院、醫(yī)生和藥品公司為病人支付的將更少。更有甚者，在過去20年，所有制藥業(yè)的頭面人物都已成為政府稅收的重要依賴者。例如，2003年共和黨人支持的“醫(yī)療保險制度D節(jié)”已為藥品公司和保險公司創(chuàng)造了慷慨的新的支付潮流。

美國健康保險計劃組織無疑是改變其調(diào)門的最重要原因。在對聯(lián)邦改革的辯護期間，健康保險計劃組織從未以整個組織的名義參加過，但它猛烈地反對公眾的選擇并且悄悄地把數(shù)百萬美元撥給美國商會。

使哈里和路易斯活躍的兩個部門——醫(yī)院和制藥業(yè)甚至在訓(xùn)練舞臺上表現(xiàn)得更加淋漓盡致。事實上，它們已購買了入場券。這兩個產(chǎn)業(yè)在辯論的初期斷絕了與總統(tǒng)巴拉克·奧巴馬小組的密切交往；這種交往實際上是白宮堅決保護自身而不被國會在未來歲月中解開它們“秘密”的策略。這些協(xié)商使企業(yè)支持改革，以回報白宮的許諾：無論制藥公司，還是醫(yī)院都不應(yīng)被要求繳納超過中等水平的稅額。

當(dāng)這些交易更深層次的元素透露出來時，批評界開始懷疑，它們是否代表了產(chǎn)業(yè)界做出的犧牲或與巴拉克·奧巴馬對新政治問題的許諾一致。現(xiàn)實是即使從對美國人比較關(guān)心的問題觀察，有組織的利益集團是擁有強大勢力的。花在游說活動的錢近15年來已戲劇性地提高了。在1998與2010年之間，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)幾乎為游說捐了40億美元，比2009年的15億多一半。就像許多政治學(xué)家將要見到的，奧巴馬政府一直堅持采取行動，是以假設(shè)爭取國家的關(guān)鍵之動搖選票為基礎(chǔ)的；他不依靠猶豫不決的市民，就得利用最大的能量依靠有組織的利益集團，從而在民主黨內(nèi)部形成國會溫和的態(tài)勢。

美國政府或許是正確的。它們對中產(chǎn)階級而言，限制了可以觸摸到利益的法律效力，而且嚴重放棄了用于其他國家經(jīng)費控制的“餐桌”上的工具，如對稅率的安排以及政府對較低藥價的談判。但是，在最后投票時，沒有一位共和黨人站起來。事實上，民主黨領(lǐng)導(dǎo)人需要得到所有政黨的支持，比爾·克林頓的醫(yī)療改革計劃就是在這種背景下夭折的。在經(jīng)營層面上的另一種發(fā)展也是如此：甚至在改革開始之前，民主黨的改革深度和廣度也已被收斂了。[2]

二、改革法案的通過及其內(nèi)幕

盡管政治和社會形勢如此嚴峻，國會在2010年3月還是通過了醫(yī)療改革法案—《病人保護和承受能力法案》（以下簡稱“法案”）。這項法案顯然是種政策突破。其標(biāo)價是聯(lián)邦在十年之間開支一兆美元（通過稅收的增加和開支的縮減），但這也僅僅是其規(guī)模的一部分。“法案”涉及到私人健康保險的擴大新規(guī)定、所謂的“交流”組織、窮人醫(yī)療保險的重組和擴大及開支的實質(zhì)性的減少和醫(yī)療保險計劃的變革等。就這一切而論，問題不是聯(lián)邦的開支，是可以預(yù)料的效果：到2019年，應(yīng)再包括3000萬參加健康保險的美國人；而且購買保險的費用會有實質(zhì)性的降低。因此，在數(shù)量上，聯(lián)邦要給予補貼，還要出臺禁止對高風(fēng)險病人實行價格歧視的新保險規(guī)則。

“法案”本身包含了共和黨的所有思想。的確，國會通過的“法案”與巴拉克·奧巴馬改革的初衷相比，是如此的不同，以致使讀到“法案”的人相信，莫不是又回到了比爾·克林頓的醫(yī)療計劃改革時代了呢？不過，之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，當(dāng)然是有其原因的。

第一，“法案”的種種局限性是植根于分裂的政治機構(gòu)和不同的醫(yī)療政策路線的。美國特有的私有制度使以資源為防護墻之組織的利益的水平提高了。這也削弱了公眾支持擴大政府?dāng)?shù)額的力度，因為許多美國人反而擔(dān)心，政府卷入的加強或許只對數(shù)額擁有負面影響，例如1965年醫(yī)療制度改革就破壞了潛在的改革的聯(lián)合。總而言之，美國的基本政治現(xiàn)實是：民主黨對此必須給予回應(yīng)；

第二，“法案”之局限性也擁有臨時性的根源，沒有什么單位像參議院的參議員那樣用冗長演說或其他方法來嚴重妨礙法案的通過了。因此，參議員利用冗長演講和其他手段阻撓通過法案的風(fēng)氣愈演愈烈。支持利用這種手段參議員的人也習(xí)慣于以制度的形式描繪成美國政治事務(wù)的基本特點，盡管美國的建國元勛們曾經(jīng)許諾遇事深思熟慮和政府應(yīng)當(dāng)有所限制。無論如何，對采用這種方法的參議員而言，憲法并沒有規(guī)定什么限制規(guī)則。像醫(yī)療改革辯論所暴露的這樣，今天采用上述方法的參議員出現(xiàn)的更加頻繁，更加習(xí)慣，更帶有“派性”以及對政策的實質(zhì)和立法程序而言比以前見過的任何事情都重要。

這是一方面。另一方面，也是最重要的，阻止參議員通過法案的人已變成了少數(shù)人的工具。盡管行動者也相信，這種行動也不能取代其他的行動，但他們至少可以阻止較快達到表決通過法案必須有“60票”的原則。

但這種行動無法表明的是，誰在利用這種反對多數(shù)的障礙以及準(zhǔn)確地說他是如何造成影響的。第一個問題是比較容易回答的：這些人現(xiàn)在被少數(shù)政黨所利用。政黨的戲劇性兩極分化是這種問題出現(xiàn)的主要理由。但它也反映了20世紀70年代以來的“阻礙”原則的變化。在民權(quán)運動年代，參議院的少數(shù)派是反對民權(quán)運動的，是沒有什么好名譽的。但就當(dāng)代少數(shù)黨的領(lǐng)導(dǎo)人而言，他們要付出的立法代價是巨大的。在沒有其他阻礙的形勢下，他們也只能停止或支持法案的通過。在代價降低或刺激加強的形勢下，任何對反對“阻礙”規(guī)則的留戀都是沒有任何價值的。

阻撓“法案”通過者之所以重要，部分原因是由于每個州無論人口多少都只能產(chǎn)生兩名參議員的政治機制。這種傾斜的影響實際上比過去更加嚴重，原因是現(xiàn)在參議員的少數(shù)人對這種“阻礙”戰(zhàn)術(shù)的使用比過去更加普遍了。倘若以州的人口多少分配名額，那么參議院成員的成分、各州數(shù)額的多少而導(dǎo)致的立法結(jié)果就會大不一樣了，就像醫(yī)療改革的辯論的這樣。

在醫(yī)療改革斗爭期間，這種變化在大與小兩者之間的變化是顯而易見的。最顯著的是，參議院財政委員會主席、參議員馬科斯·比庫斯登上了醫(yī)療改革經(jīng)紀人的崗位。事實上，當(dāng)比庫斯以其委員會為基礎(chǔ)，為了獲得共和黨的支持，做了大量工作期間，巴拉克·奧巴馬和其他民主黨領(lǐng)導(dǎo)人已等了數(shù)月之久。當(dāng)然，這也是民主黨對爭取共和黨人對醫(yī)療改革盡量投贊成票沒有信心的反應(yīng)。談判桌上的一幅畫是頗為吸引人的：比庫斯的兩黨“6人小組”坐著講述代表性不夠理想的參議院。在這一“小組”中有3位共和黨人和3位民主黨人，集體代表著美國人的2.7%。

然而，不太清楚的是，扮演經(jīng)紀人角色的最保守的民主黨人晉升還加強了利益集團的權(quán)力，因為這些民主黨人擁有把錢傾瀉給華盛頓的利益集團的耳朵（和美元）。例如，比庫斯在2007年和2008年就從與醫(yī)療有關(guān)系的公司及其雇員那里籌集近150萬美元而獻給了華盛頓，而且更加清楚的是，他本人還成了醫(yī)療改革之風(fēng)景的中心。每個人都了解，由于溫和派的影響力所致，財政委員會要為民主黨的野心盡最大的努力而組織力量，并組織利益集團努力工作，在設(shè)計工作展開之前，比庫斯以前的工作人員都被著名游說公司匆匆聘了過去。

無論如何，這類斗爭的效果還是可見的，因為從理論上講，在個別領(lǐng)域如預(yù)算，協(xié)調(diào)的可能性還是存在的。醫(yī)療改革法案在參議院中經(jīng)過反復(fù)辯論和修改之后，還是通過了預(yù)算方案。國會預(yù)算辦公室最終報告稱，與醫(yī)療制度有關(guān)的公共選擇，10年間可節(jié)省1500億美元。[3]

三、政治影響

美國《哈潑》雜志經(jīng)常對公共事務(wù)提出十分睿智的評論。它說：“美國的政治事務(wù)經(jīng)常是發(fā)泄憤怒情緒的領(lǐng)域。最近幾年，我們已看到了對極右分子工作的不滿情緒，如誰是如何表現(xiàn)的以及許多政治杠桿又是如何由于少數(shù)人的憎惡和欲望被放棄的。”[4]這段話簡直是對關(guān)于醫(yī)療改革辯論及其結(jié)果的預(yù)言。

第一，民眾對醫(yī)療改革“法案”的支持率約在50%左右。追逐普通民眾的輿論往往是不明智的，因為到頭來還是會分裂的。不過，普通民眾對立法的反應(yīng)并不是“法案”的反對者或支持者動員的結(jié)果，而是出于改革對其本身的利益、政府的不誠信以及法律本身混亂所造成的影響的憂慮。或許最明顯的標(biāo)志是相關(guān)部門對關(guān)于參眾兩院通過的法案特點所進行的民眾測驗。始終一貫的是，“法案”核心因素是人們常見的差距巨大的正面超過負面的評估。對醫(yī)療改革“法案”或奧巴馬的醫(yī)療“計劃”總的評估，就是屬于此種情況的，其被支持率在50%左右。

第二，普通民眾向共和黨的保守派靠攏。在醫(yī)療改革“法案”上之所以出現(xiàn)了史無前例的最激烈的辯論，是因為存在著對“法案”最尖銳的攻擊，盡管它并非是廣泛公眾的反應(yīng)。恰恰相反，他們是以少數(shù)選民為中心的，其許多人聚集在共和黨保守集團的旗幟之下。對活動的最初反應(yīng)是把它視為平民主義的工人階級不滿情緒的爆發(fā)。自此開始，，民意測驗表明，這一集團的實際支持者是保守的共和黨人。他們許多人有憤懣情緒，而且這種情緒是如此之明顯，以致在共和黨內(nèi)部造成了影響。倘若沒有這種有組織的勞工的影響，對過道另一側(cè)的民主黨人而言，就沒有什么可比的了。

第三，共和黨人本身也向右傾斜了。以點名投票為基礎(chǔ)的國會議員的思想分數(shù)證實了這一點。更翔實的研究也同樣證明了這種情況：由于新的議員取代了現(xiàn)有的，人們完全可以清晰地了解共和黨所走的路線。國會中共和黨的收縮局面的出現(xiàn)部分是由于迷戀于黨的一些保守主義立場。溫和的共和黨人多數(shù)似乎有種失落感，但仍然面對日益增長的使其與更加保守的黨團站在一起的壓力。

有力的證據(jù)表明，溫和共和黨人與民主黨人采取了聯(lián)合行動，“法案”在許多方面與共和黨立法議員的理想之點是更為接近的。共和黨人在擁有對付“法案”的風(fēng)險而對付民主黨人的更加有力的態(tài)勢時，緊緊抱在了一起，從而反過來與他們幾乎實現(xiàn)的成果—完全勝利進行賭博了。[5]

盡管如此，改革者的希望在追求醫(yī)療改革中一次又一次地被澆冷水；而此次，不管阻力如何，他們最終還是占了上風(fēng)。他們經(jīng)過90年的努力而取得的成績是巨大的。它承諾把健康保險擴大3000萬美國人，而且保險公司以新的規(guī)定為手段，答應(yīng)讓受保人擁有更大的安全感：例如，倘若他們采用以前就有的條件，他們可以將不以被拒絕的數(shù)額為限。就一些重要途徑而言，政策擴大了透明度，尤其使更多美國人符合了醫(yī)療補貼法案的條件。不過，就其他方面而論，它擴大了“深水區(qū)”。改革的其他方面是用政府的行動來約束改變個人的行動。這又提出了問題。一旦改革的醫(yī)療制度被實行了，美國人將如何對待它呢？巴拉克·奧巴馬政府或許將影響其結(jié)果；首先，它將傳達關(guān)于改革的意義，接著通過政策制定的過程。[6]

四、結(jié)論：成功與挑戰(zhàn)

從上述分析中，人們不難發(fā)現(xiàn)，在社會福利領(lǐng)域，巴拉克·奧巴馬已開始在深水區(qū)轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的政策了。他尋求利用這種大量的安排并使它們更加包容和適應(yīng)普通公民的需要以及縮減使公共基金向強大經(jīng)濟部門和富有公民流入的規(guī)模。這是一宗雄心勃勃的改革議程。這類變革要求政府與經(jīng)濟部門之間長期確立關(guān)系的重構(gòu)。從已有公共補貼和刺激制度中長期獲利的組織和產(chǎn)業(yè)部門必將為保護這些安排而投入大量資源。相互矛盾的是，它們在維護這些利益當(dāng)中，它們把改革建議描述成“政府要攫取一切”的企圖，以致暗指政府已不是現(xiàn)有安排的中心了。

深水區(qū)的重組是成倍困難的，因為一方面，對從它們當(dāng)中獲利的集團而言，標(biāo)桿顯然是高的，另一方面，對多數(shù)美國人而言，它們并非十分顯眼。多數(shù)人只承認勞動中的市場：他們僅有不多的認識，他們接受的許多社會利益是從深水區(qū)釋放出來的，盡管深水區(qū)由公共政策構(gòu)成并由政府補貼的。它們似乎并不了解政府政策在為市民提供服務(wù)中以補償其費用的手段而擴大某些產(chǎn)業(yè)利益的范圍。深水區(qū)的功能和影響對多數(shù)公民而言依然是朦朧的。

無論深水區(qū)如何被掩飾，公民依然能夠觀察到試圖進行重構(gòu)的改革者的活動。問題是，在不認識風(fēng)險是什么的情況下，改革深水區(qū)的過程就是固有混亂和矛盾的，遠不是變革的理想概念。

根據(jù)美國康乃爾大學(xué)教授蘇珊·米特利爾的研究結(jié)果，前文討論的關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域改革的一些問題，實際上也是屬于深水區(qū)的。因此，這個領(lǐng)域的改革當(dāng)然也會體現(xiàn)出其固有的屬性，盡管也可能以不同形式顯現(xiàn)出來。它引發(fā)的政治動力必將繼續(xù)向改革者提出挑戰(zhàn)。他還認為，深水區(qū)成功重建需要改革者完成以下幾項任務(wù)：一是重組或打敗由現(xiàn)有安排賦予權(quán)力的利益集團。倘若情況允許以及可以達成有價值的協(xié)議，有些集團或許可以被帶上改革合作舞臺，就像巴拉克·奧巴馬政府對醫(yī)療改革繼續(xù)做的那樣。從現(xiàn)行政策中獲得利益集團的徹底失敗在它們被賦予權(quán)力的條件下似乎很難成為現(xiàn)實。眾所周知，一項新選擇的政策只能依靠現(xiàn)有的安排而被鞏固下來，盡管現(xiàn)有的安排往往被作為推動改革的權(quán)宜之計。二是改革者必須向公眾泄露，深水區(qū)的現(xiàn)有政策是如何發(fā)揮作用以及是誰從中獲益的，改革的風(fēng)險是什么，誰將獲益與其代價將是什么。在揭示嚴重模糊的安排方面，奧巴馬比其他政治領(lǐng)導(dǎo)人做得更多，而集中更多注意力并堅持支持的也是有理有據(jù)的。倘若政治領(lǐng)導(dǎo)者試圖與公眾更早、更經(jīng)常以及更加深思熟慮地就這些事情進行溝通，改革的任務(wù)或許早在2009-2010年之前就已經(jīng)開始執(zhí)行了。即使在當(dāng)前，改革的任務(wù)已完成，政治領(lǐng)導(dǎo)者仍然需要繼續(xù)把有關(guān)發(fā)生的變化以及新政策將如何發(fā)生作用的情況如實地告訴公眾。三是改革者必須“修補”政策，以致使它們不再補貼過去他們支持的利益集團，或者至少使這類支持減少。醫(yī)療改革“法案”提供了更大變革的模式；其采用的手段是保留現(xiàn)有的私人健康保險制度，但使它服務(wù)于節(jié)制私人公司法人代表并稍微縮小補貼范圍的機制。然而，政府官員應(yīng)當(dāng)尋求各種手段，使公民對深水區(qū)的利益看得更加清楚，例如，指明私人健康保險公司在沒有公共補貼的形勢下為個人付出了何種代價。

參考文獻：

[1]Kaiser Family Foundation.2010.Heaith Tracking Poll（January 7-12，2010）.http：//www.kff.org/Kaiserolls/up Load/8042-G.pdf.accessed May15，2010.

[2]Hacker，Jacobs.2010.The Road to Somewhere；Why Health Reform Happened[J]，Perspectives on Political 8（3）：861-867.

[3]Cohn，Jonathan.2009.Exclusive：EarlyCho Score on Public Plan.Its good[J]，The New Public，The Treatment blog（July 10）（http：//www.tnt.com/blog/the treatment/exclusive-early-choscore-publicplan-its good）accessed May 15，2010.

[4]Hofstadter，Richard.1946.The Paranoid Style in American Politics[J]，Harpers Magazin（November）：77-86.

[5]Abramowitz，Altonl.2010.TheDeappearing Center：Engaged Citizens，Polarization，and American Democracy[M]，New Haven，CT：Yale University Press.

[6]Mettler，Suzame.2010.Reconstituting the Submerged State：The Chanllenges of Social Policy Reform in the Obama Era[J]，Perspectives on Politics 8（3）：803-824.

責(zé)任編輯 張小莉