股骨近端交鎖髓內釘和股骨近端鎖定解剖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

戴文德 范少勇

（1江西省吉安縣人民醫院骨科 吉安343100；2江西省南昌市洪都中醫院脊柱關節科 南昌330008）

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中最常見的骨折，多發生于老年人[1]。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折發生率也呈上升趨勢。骨質疏松是導致老年人低能量損傷致股骨粗隆間骨折的主要病理基礎。其中EvansⅠc型、Ⅰd型均為不穩定性骨折，因此老年股骨粗隆間骨折多數屬不穩定性骨折，常常需要手術治療，目前越來越多的學者傾向于通過手術方式治療老年股骨粗隆間骨折[2]。早期手術固定，早期下床活動已成為共識，可明顯減少或避免長期臥床導致的褥瘡、尿道感染、肺部感染、深靜脈血栓等諸多并發癥[3～4]。但是手術方法的選擇，以及內固定效果等仍有爭議。在本研究中，我們將探討分析DHS和PNF治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的手術治療效果。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集本院2007年1月～2011年7月收治的60歲以上的股骨粗隆間骨折手術患者共80例，行DHS或者PNF治療，排除非手術治療患者。DHS組42例，年齡60～82歲，平均年齡（69.2±16.9）歲；男 16例，女 26例；Evans/Janse分型Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型22例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例；PFN組38例，年齡 61～87歲，平均年齡（71.0±17.8）歲；男 15例，女 23例；Evans/Janse分型Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型10例，Ⅴ型3例。兩組患者性別、年齡及分型分布等，均無統計學差異（P＞0.05）。隨訪 12～24個月，平均（15.8±4.7）個月。兩組患者一般資料詳見表1。

表1 PFN組和DHS組患者的一般資料情況 例

1.2 手術方法 兩組病人在全身麻醉或腰椎管麻醉下行PFN或者DHS治療。DHS組：患者仰臥位于牽引床上，患髖伸直、內收，牽引下復位，C形臂透視下獲取前后位及側位影像。常規消毒鋪單，采用股骨大粗隆外側入路，用135°鋼板導向器于大粗隆下3 cm處導入1枚導針，C形臂透視證實導針位置正確復位骨折滿意后，將螺釘于大粗隆下擰入，套上適當鋼板與骨股骨干固定，置管引流，縫合切口。PFN組：仰臥牽引床，患髖伸直、內收，牽引下復位，C型臂X線機透視復位滿意后，常規消毒鋪單，采用股骨大粗隆外側入路，取大轉子頂點上5～6 cm行縱切口，長約6 cm，分離臀肌纖維至大粗隆，確定梨狀窩，植入導針，透視見導針通過骨折線并位置滿意，擴髓后置入合適長度和直徑的PFN，置入髓內釘、主釘，及在骨折遠端安放一枚鎖釘，透視滿意后，置管引流，縫合切口。

1.3 術后處理 術后行心電監護、低流量吸氧等處理，監測患者生命體征，留置負壓引流24～48 h，術后使用1 d抗生素抗感染治療，應用低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓5 d。術后拔引流管后即鼓勵患者進行早期功能鍛煉，例如股四頭肌等長收縮、踝關節背伸跖屈以及足趾屈伸活動，同時進行上肢功能鍛煉。術后第3天時可坐起，囑患者在床上進行被動屈膝、髖關節運動及CPM機鍛煉。一般在術后14 d拆線，情況穩定后即出院，出院后在醫生指導下進行部分負重行走及功能鍛煉，定期隨訪。

1.4 觀察指標 收集兩組患者的手術時間、出血量、輸血量、傷口感染率生、死亡率、再手術率、住院天數。末次隨訪時通過Harris髖關節評分，本研究中髖關節功能評分采用Harris髖關節評分系統，臨床療效評定：優：＞85 分；良：70～84 分；中：60～69分；差：＜59分。

1.5 統計學處理 所有患者資料數據均采用SPSS13.0軟件處理，所有數據以均數加減標準差（±S）表示，計數資料采用t檢驗，計量資料采用卡方檢驗。P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、手術出血量、輸血量 DHS組手術時間（85.0±14.9）min，明顯長于PFN組（61.0±21.1）min，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。DHS組手術出血量為（470.8±143.2）mL，PFN組為（280.4±130.2）mL，兩組差異有顯著性意義。且輸血量DHS組（450.7±123.9）mL，也同樣大于PFN組（235.0±130.2）mL。見表2。

2.2 術后并發癥發生率 PFN患者術后出現1例切口感染，經抗感染、換藥處理后愈合，而DHS組患者均未出現切口感染。兩組患者住院期間以及出院后隨訪均未發現墜積性肺炎、褥瘡，無髖內翻、無螺釘松動、斷釘及螺釘切出股骨頭、股骨頭壞死等并發癥。見表2。

2.3 兩組髖關節功能恢復情況比較 PFN組的患者髖關節優良率為88.1%，DHS組的優良率為81.6%，兩組間差異無統計意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 PFN組和DHS組兩組患者的觀察指標比較 (±S) 例

表2 PFN組和DHS組兩組患者的觀察指標比較 (±S) 例

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3 討論

老年人的股骨粗隆間骨折的治療方法仍存在爭議[5]，目前大多數骨科醫生傾向于手術治療，但是手術治療的方法多種多樣，療效優劣需待進一步評價[2]。本研究中老年股骨粗隆間骨折，無論使用PFN和DHS，兩種手術方式并發癥低，均取得了良好的近期及遠期療效，手術后髖關節功能優良率較高。生物力學研究表明[6]，隨著骨折穩定性的下降，DHS組股骨矩區的壓應變值明顯增加。在穩定性股骨粗隆間骨折中，PFN和DHS的抗壓能力相近，在不穩定性的骨折中，PFN強于DHS；PFN的抗扭轉性能強于DHS。DHS抗扭轉性能較差且股骨矩區易產生應力集中，而PFN抗扭轉能力相對較強，具有操作簡單、固定牢固等優點，是治療不穩定性股骨轉子間骨折的理想內固定物之一。這同樣也與臨床上PFN治療股骨轉子間骨折的術中、術后并發癥少于DHS的研究結論相關[7]。本研究結果表明，PFN組老年股骨粗隆間骨折患者，術中出血量少，切口小，術后髖關節功能優良率高，均明顯優于DHS組研究結果與Klinger報道的結果類似[8]。兩組的并發癥發生率均低，說明兩種手術方式只要掌握手術適應證，均為安全可靠。

綜上所述，治療老年股骨轉子間骨折的首選治療應選擇合適的內固定方式。相對于DHS，PFN可縮短手術時間、減少術中出血量。然而，每種手術器械均有其優缺點及適應證，臨床中應根據患者骨折類型及全身情況等實際情況，綜合分析后選擇術式，以獲得更好的臨床療效。

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[3]李寶鋒,王經武,段婷婷.PFN治療老年股骨粗隆間骨折137例[J].山東醫藥,2011,51(34):11

[4]郭標,湯健,干阜生,等.閉合復位股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折[J].安徽醫科大學學報,2011,46(12):1 314-1 315

[5]張勇威.股骨粗隆間骨折術式選擇的臨床分析[J].實用骨科雜志,2009,15(12):935-937

[6]王建輝,劉長貴,劉瑞波.PFN和DHS治療股骨轉子間骨折的生物力學研究及臨床療效觀察[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(11):739-741

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[8]Klinger HM,Baums MH,Eckert M,etal.A comparative study of unstable per-and intertrochanteric femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS)and trochanteric butt-press plate vs.proximal femoral nail(PFN)[J].Zentralbl Chir,2005,130(4):301-306