不同封管方法對尿毒癥并發腦出血的影響

郝 炎

采用中心靜脈置管建立血管通路是緊急血液透析或內瘺尚未成熟患者生存的基本條件。頸內靜脈留置雙腔導管是一種臨床上最常用且安全、可靠的建立血管通路的方法。它具有活動方便、操作簡單、保留時間長等特點［1］。但為了保證導管的通暢，往往須在透析結束時予肝素鈉液封管以防止血栓形成。肝素封管液的濃度目前臨床上尚無統一標準，這就為臨床上由于肝素封管液濃度的不同而導致并發癥的發生創造了不利條件。腦出血是一種臨床上常見的維持性血透患者的并發癥，其發生原因眾多，是否與肝素液封管濃度有關尚不得而知。本研究通過觀察不同肝素封管液對腦出血發生率的影響，從而為臨床上減少尿毒癥并發癥提供策略支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2011 年5 月～2012 年5 月行維持性血透并行頸內中心靜脈置管的尿毒癥患者60例，其中，男36例，女24例，年齡在36～78 歲，平均年齡為（61.5±11.2）歲。所患基礎疾病中，慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病5例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎3例。60例患者隨機分為A、B兩組，每組30例。兩組患者在年齡、性別、置管留置時間、置管部位及透析時間等方面差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均予金寶或費森尤斯透析機透析，頻率為2～3 次/周，每次透析均為4h，血流量為200～260ml/min，于透析結束時采用下述方法封管：A組：給予純肝素液動脈端注入1.0ml，靜脈端注入1.2ml；B組：用生理鹽水將肝素液稀釋至2500U/ml濃度，繼之動脈端注入1.0ml，靜脈端注入1.2ml。每次透析結束時均按上述方法對各組進行封管，觀察使用頸內中心靜脈導管為血透通路期間腦出血發生的例數。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計分析軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用Pearson χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察A、B兩組采用不同封管方法患者頸內靜脈導管堵塞率，其差異無顯著性（P＞0.05），見表1。而觀察腦出血發生率，采用稀釋后肝素液封管腦出血的發生率（B 組）與采用純肝素液封管腦出血的發生率（A組）相比較，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表1 兩組尿毒癥患者頸內靜脈導管堵塞發生率的比較

表2 兩組尿毒癥患者腦出血發生率的比較

3 討論

有效的血管通路是患者維持血透的保證。頸內靜脈置管由于其易于操作，保留時間長，患者易于接受且對心臟血流動力學影響小等優點廣泛應用于臨床，已成為中、短期血液透析患者主要的建立血管通路的手段。透析結束時使用肝素封管是防止管路堵塞的主要手段，肝素液封管濃度目前尚無統一標準，其濃度過高，則出血風險增加，亦可導致肝素相關性血小板減少癥的發生，而其濃度過低，則導管堵塞發生機會增大，影響透析效率及導管使用壽命。腦出血是維持性血液透析患者最常見且嚴重的并發癥之一［2］，其發生后往往患者的預后差，死亡率極高。因此，如何盡量減少維持性血透患者腦出血并發癥的發生就成為急需解決的臨床問題。我們通過前期觀察發現，在維持性血透并發腦出血患者中，帶中心靜脈置管者發生率較其他血管通路如內瘺、直穿者為高。其原因可能除了與患者自身基礎疾病、透析不充分及血壓控制欠佳等因素外，尚可能與肝素封管有關。

通常肝素的半衰期僅約30min，而對于尿毒癥患者，由于其代謝及排泄減慢，肝素半衰期相應延長至60～90min［3］，肝素在血液中濃度越高，停留時間越長，則其對凝血功能的影響就越大，它可誘導血小板減少及抑制凝血酶誘導的血小板聚集［4］，使出血風險增加。有資料顯示，帶中心靜脈導管的維持性血透患者予肝素封管后其凝血功能24h仍不能恢復，這樣雖然可以有效避免血栓形成，但出血可能性卻增大。雖然封管液體量及操作程序嚴格按照規范及導管容積說明進行，但仍不能減輕肝素封管對機體凝血功能的影響，這可能與使用肝素封管后，肝素仍緩慢彌散進入體內有關［5］。同時表明在肝素封管前使用生理鹽水沖洗管路并試圖建立肝素與血液之間隔離界面不是絕對的。此外，護理人員在封管操作過程中靜推封管液過于迅速及力量過大，亦可能導致進入體內肝素增加，這些均是肝素體內濃度增加，繼而出血風險增加的原因。

我們研究發現，將肝素稀釋后封管（2500U/ml），與采用純肝素封管（6250U/ml）相比較其導管堵塞率無明顯增加（P＞0.05），但腦出血發生率卻顯著下降（P＜0.05），這可能與減少了肝素液濃度后進入體內肝素量減少，對機體自身凝血系統損害作用減小有關［6］。體內肝素量減少，血小板功能受損害機會就減少，能盡量維持血小板功能的完整性。其導管堵塞率無顯著增加，表明稀釋后肝素封管仍可有效達到抗凝及防止導管內血栓形成的作用，從而達到事半功倍效果，繼而減少了維持性血透患者并發癥的發生，為延長尿毒癥患者壽命爭取了更多的時間。然而，該研究僅限于60例患者，尚缺乏大規模臨床數據支持，值得進一步研究。

［1］黃曉光，李榮山.中心靜脈雙腔管純肝素封管法在血液透析中的應用［J］.臨床醫藥實踐,2008，17（7）：506-508.

［2］Kawamura M，Fujimoto S，Hisanaga S，et a1.Incidence，outeonm，and risk faelors of eerebmvascular events in patients undergoing maintenance hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis,1998，31：99l-996.

［3］Sonamane S，Kasbekar N，Bems JS.The safety of heparins inend-stagerenaldisease［J］.SeminDial,2006,19：305-310.

［4］葉任高，楊念生.尿毒癥并發癥貧血及出血傾向的治療［J］.新醫學，1996，27（10）:553.

［5］Agharazii M，Plamondon I，Lebel M，et a1.Estimation of heparin 1eak into the 8ystemic circulation after central venous catheter heparin lock［J］.Nephrol Dial Transplant，2005，20：1238-1240.

［6］毛曉玲，郁知非，韋宏成，等.血液透析時肝素相關性血小板減少癥［J］.中華血液學雜志，1999，20（3）：161.