內(nèi)鏡診療護(hù)理中實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案的效果評(píng)價(jià)

康國(guó)蘭

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement，CQI）是一種促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高標(biāo)準(zhǔn)的有效方法，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理方法[1]，CQI認(rèn)為工作指標(biāo)是動(dòng)態(tài)的、持續(xù)性提高的，質(zhì)量總能得到改進(jìn)[2]。內(nèi)鏡診療因?qū)I(yè)性強(qiáng)、操作復(fù)雜，加之設(shè)備及器械種類(lèi)繁多，故內(nèi)鏡診療護(hù)理中實(shí)施CQI方案的意義更大。自2013年1月至12月，我科在內(nèi)鏡診療護(hù)理中運(yùn)用CQI取得了較好成效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料

收集2013年1月至6月CQI實(shí)施前內(nèi)鏡診療5000人次作為對(duì)照組，其中男性3060例，女性1940例，年齡15～80歲，平均年齡（50.62±8.05）歲；收集2013年7月至12月CQI實(shí)施后內(nèi)鏡診療5000人次作為觀(guān)察組，其中男性2890例，女性2110例，年齡17～85歲，平均年齡（52.08±6.65）歲，比較兩組的護(hù)理配合質(zhì)量。兩組病人在性別、年齡、文化程度及診療項(xiàng)目等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

2 CQ I實(shí)施方法

2.1 申請(qǐng)購(gòu)置內(nèi)鏡診療器械

積極爭(zhēng)取醫(yī)院支持，增置了內(nèi)鏡主機(jī)4套、內(nèi)鏡16件、氬氣刀2臺(tái)及其他治療附件，有效緩解了接診病人多與設(shè)備數(shù)量少的矛盾，提高了工作效率，縮短了病人的候診時(shí)間。

2.2 改進(jìn)質(zhì)控小組工作

在科室原有質(zhì)控小組的基礎(chǔ)上，增設(shè)責(zé)任組長(zhǎng)崗位，其他各個(gè)崗位護(hù)士均為責(zé)任護(hù)士，由組長(zhǎng)總負(fù)責(zé)。各責(zé)任護(hù)士之間既有分工又有合作，對(duì)診療前準(zhǔn)備、診療中配合及診療后護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn)，并進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控。

2.3 推行護(hù)理評(píng)估制度

由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組織責(zé)任護(hù)士對(duì)當(dāng)天預(yù)約診療病人的病情、診療項(xiàng)目及特殊診療要求進(jìn)行初步評(píng)估，提前預(yù)備可能使用的物品，提高診療過(guò)程中護(hù)理操作配合的效率。

（1）診療前準(zhǔn)備：由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，每日診療前檢查責(zé)任護(hù)士設(shè)備、器械、物品等的準(zhǔn)備情況，重點(diǎn)對(duì)特殊治療附件的性能和備用情況逐一檢查測(cè)試，確保合格備用，保證護(hù)理配合的高效性和有效性。

（2）診療中配合：制訂CQI工作標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)診療單元配備兩名護(hù)士，定崗定責(zé)，一名護(hù)士在檢查床左側(cè)負(fù)責(zé)病人的體位，準(zhǔn)備口盤(pán)，協(xié)助病人上下床及在診療過(guò)程中觀(guān)察病情；另一名護(hù)士在醫(yī)生右側(cè)負(fù)責(zé)接送內(nèi)鏡、傳遞器械、配合鏡下治療等。

（3）診療后護(hù)理：重新制訂宣教方式，制作胃鏡、結(jié)腸鏡、無(wú)痛內(nèi)鏡等診療后注意事項(xiàng)小卡片，隨同檢查報(bào)告單一起發(fā)放，并由責(zé)任護(hù)士向病人及其家屬進(jìn)行解釋?zhuān)由畈∪藢?duì)健康宣教的理解和記憶，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)做細(xì)、做實(shí)。

（4）加強(qiáng)病人安全管理：在診療全過(guò)程中，安排專(zhuān)門(mén)護(hù)士負(fù)責(zé)安撫病人，觀(guān)察病情，提供“扶上扶下”服務(wù)；在檢查床尾放置腳墊，使病人不需要脫鞋就可上檢查床，避免了病人在診療完畢下檢查床穿鞋過(guò)程中發(fā)生墜床、意外跌倒等不良事件，有效保障了病人安全。

2.4 改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)方法

結(jié)合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，重新制訂新入科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。（1）強(qiáng)化專(zhuān)科技能培訓(xùn)：指定有資質(zhì)的教師進(jìn)行為期6個(gè)月的專(zhuān)科系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①內(nèi)鏡室各項(xiàng)規(guī)章制度；②護(hù)患溝通技巧；③病人就診及預(yù)約、登記流程；④內(nèi)鏡適應(yīng)證及禁忌證篩查；⑤病人安全管理知識(shí)；⑥消毒隔離相關(guān)知識(shí)；⑦內(nèi)鏡清洗消毒流程（理論、技能）；⑧各種設(shè)備器械使用及維護(hù)方法等。培訓(xùn)期滿(mǎn)經(jīng)科內(nèi)考核合格后方可上崗。

（2）改進(jìn)新人培訓(xùn)制度。實(shí)施CQI后，對(duì)未經(jīng)臨床科室輪轉(zhuǎn)的新護(hù)士，在完成科室的專(zhuān)科培訓(xùn)后，分批派往急診科集中培訓(xùn)3～6個(gè)月，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①危重病人病情觀(guān)察及護(hù)理；②心肺復(fù)蘇術(shù)及護(hù)理；③吸痰術(shù)；④氣管插管術(shù)及護(hù)理；⑤心臟電除顫等技術(shù)。這樣可進(jìn)一步培養(yǎng)護(hù)士的急救技能和突發(fā)事件應(yīng)急處置能力，以提高護(hù)士綜合工作能力。

3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 實(shí)施CQ I前后內(nèi)鏡護(hù)士工作質(zhì)量及護(hù)理配合效率比較

實(shí)施CQI后，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生、護(hù)士及進(jìn)修人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷45份，收回有效問(wèn)卷42份，有效問(wèn)卷回收率93.3%。調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施CQI前后內(nèi)鏡護(hù)士工作質(zhì)量及護(hù)理配合效率對(duì)比（%）

由表1可見(jiàn)，實(shí)施CQI后護(hù)士診療前評(píng)估執(zhí)行率、病人病情觀(guān)察準(zhǔn)確率、護(hù)理配合有效率、病人安全管理落實(shí)率、專(zhuān)業(yè)技能熟練的護(hù)士比例、診療后健康指導(dǎo)有效率都較實(shí)施CQI前明顯提高（P＜0.01），而儀器設(shè)備故障發(fā)生率由于增加了設(shè)備數(shù)量、加強(qiáng)了運(yùn)行維護(hù)而明顯下降（P＜0.01）。

4.2 實(shí)施CQ I前后醫(yī)生滿(mǎn)意度調(diào)查

結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，從專(zhuān)業(yè)技能、護(hù)理配合質(zhì)量、醫(yī)護(hù)配合默契度等方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。實(shí)施CQI前向醫(yī)生發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷120份，收回有效問(wèn)卷108份，有效問(wèn)卷回收率90%。實(shí)施CQI后向醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷120份，收回有效問(wèn)卷116份，有效問(wèn)卷回收率97%。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施CQI前后醫(yī)生滿(mǎn)意度對(duì)比

由表2可見(jiàn)，實(shí)施CQI后，醫(yī)生滿(mǎn)意度較實(shí)施前明顯提升（P＜0.01）。

4.3 實(shí)施CQ I前后病人候診時(shí)間對(duì)比（見(jiàn)表3）

表3 實(shí)施CQI前后病人候診時(shí)間對(duì)比（，min）

表3 實(shí)施CQI前后病人候診時(shí)間對(duì)比（，min）

項(xiàng)目 診療前等待時(shí)間52.0±7.815.0±6.7 P實(shí)施CQI前實(shí)施CQI后＜0.01

由表3可見(jiàn)，實(shí)施CQI后，病人候診時(shí)間較實(shí)施CQI前明顯縮短（P＜0.01）。

5 討論

5.1 實(shí)施CQ I前內(nèi)鏡診療護(hù)理滯后的原因

5.1.1 護(hù)理人員培訓(xùn)不到位 新入科護(hù)士雖有專(zhuān)職教師負(fù)責(zé)帶教，但培訓(xùn)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性、綜合性，各項(xiàng)操作無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未嚴(yán)格落實(shí)考核上崗機(jī)制，護(hù)士專(zhuān)科技能不熟練，應(yīng)急處置能力不強(qiáng)。

5.1.2 質(zhì)控工作不到位 科室雖然成立了質(zhì)控小組，但工作職責(zé)不明確、不能?chē)?yán)格落實(shí)，各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位，診療前病人篩查工作不到位，診療過(guò)程中安全陪護(hù)不到位，診療后注意事項(xiàng)的健康宣教不到位，致使護(hù)理質(zhì)量達(dá)不到要求，病人安全得不到保障。

5.1.3 設(shè)備器械檢修不良 固然存在內(nèi)鏡及相關(guān)器械配備數(shù)量不足的問(wèn)題，但對(duì)設(shè)備在診療前檢查、診療后維護(hù)的責(zé)任都沒(méi)有落實(shí)到人，必然會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡診療過(guò)程中出現(xiàn)設(shè)備故障、運(yùn)行不良等問(wèn)題，尤其當(dāng)接診量較大時(shí)，設(shè)備故障常影響檢查的效率。

5.1.4 護(hù)士對(duì)工作預(yù)備不足 由于護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，加之診療前準(zhǔn)備工作沒(méi)有針對(duì)性和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)士不能認(rèn)真了解病人病情和既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果及特殊診療要求等，對(duì)有可能臨時(shí)使用的設(shè)備、器械、附件等物品準(zhǔn)備不全，需要時(shí)臨時(shí)查找，延誤診療時(shí)間。診療后的注意事項(xiàng)通過(guò)護(hù)士口述向病人宣教，存在病人理解片面、記憶不深刻等缺陷。

5.2 根據(jù)存在問(wèn)題確定改進(jìn)目標(biāo)

5.2.1 規(guī)范質(zhì)控小組工作 對(duì)診療流程、設(shè)備使用及維護(hù)、診療前準(zhǔn)備、診療中配合及診療后健康指導(dǎo)等方面進(jìn)行全面改進(jìn)，制訂一系列標(biāo)準(zhǔn)流程。由責(zé)任護(hù)士對(duì)內(nèi)鏡診療護(hù)理前的準(zhǔn)備、診療中的配合、診療后的設(shè)備維護(hù)和健康宣教全程監(jiān)督，使各項(xiàng)工作制度化和規(guī)范化，并落到實(shí)處。

5.2.2 改進(jìn)配合操作流程 將內(nèi)鏡護(hù)理配合操作制作成流程圖，不僅便于學(xué)習(xí)、記憶與操作，又便于統(tǒng)一管理和培訓(xùn)。要求本科室所有護(hù)士對(duì)操作流程熟稔于心，這樣配合起來(lái)才能得心應(yīng)手。

5.2.3 規(guī)范護(hù)士崗位培訓(xùn) 進(jìn)行科室的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化急救知識(shí)的各項(xiàng)培訓(xùn)，使培訓(xùn)正規(guī)化、系統(tǒng)化和全面化，提高全科室護(hù)士的綜合素質(zhì)。

5.2.4 加強(qiáng)病人安全陪護(hù) 原來(lái)一張檢查床一名護(hù)士全權(quán)負(fù)責(zé)，護(hù)士圍著檢查床團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，工作忙亂，存在流程銜接不良、操作配合不及時(shí)、病人安全不能保障等缺陷。實(shí)施CQI后，病人就診時(shí)的陪護(hù)得到有效加強(qiáng)，確保了病人安全就診，老年病人及醫(yī)生的滿(mǎn)意度明顯提升。

5.2.5 添置設(shè)備并加強(qiáng)維護(hù) 及時(shí)添置內(nèi)鏡診療儀器、器械及相關(guān)設(shè)備，確保數(shù)量充足；加強(qiáng)管理，將責(zé)任落實(shí)到人，及時(shí)維護(hù)設(shè)備，確保運(yùn)行正常。

在本研究中，根據(jù)內(nèi)鏡專(zhuān)科特點(diǎn)，將質(zhì)量控制落實(shí)到各個(gè)崗位、各個(gè)工作環(huán)節(jié)。實(shí)施CQI后，醫(yī)護(hù)配合效率明顯提升；診療前護(hù)理評(píng)估執(zhí)行較好，護(hù)理工作效率、病人安全管理各項(xiàng)措施的落實(shí)率等指標(biāo)均明顯提升；設(shè)備故障發(fā)生率由實(shí)施CQI前的2.6%降至實(shí)施CQI后的0.2%；醫(yī)生滿(mǎn)意度由實(shí)施CQI前的57%提升至實(shí)施后的94%。由于工作效率的提高，病人候診時(shí)間明顯縮短，滿(mǎn)意度大幅度提升，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

綜上所述，通過(guò)分析內(nèi)鏡診療護(hù)理質(zhì)量較低的原因，以提高工作效率和工作質(zhì)量為目標(biāo)，在內(nèi)鏡診療護(hù)理中實(shí)施CQI。通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、落實(shí)責(zé)任、督查實(shí)施情況，制訂符合實(shí)際的質(zhì)量改進(jìn)措施，使護(hù)理質(zhì)量及效率得到大幅度提高，說(shuō)明將CQI應(yīng)用于內(nèi)鏡診療護(hù)理過(guò)程中，效果較好。

[1]張成普.新形勢(shì)下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27（4）：27-28.

[2]林菊英.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.