內(nèi)鏡診療護理中實施持續(xù)質(zhì)量改進方案的效果評價

康國蘭

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

持續(xù)質(zhì)量改進（Continuous Quality Improvement，CQI）是一種促進產(chǎn)品質(zhì)量達到更優(yōu)、更高標(biāo)準(zhǔn)的有效方法，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理方法[1]，CQI認為工作指標(biāo)是動態(tài)的、持續(xù)性提高的，質(zhì)量總能得到改進[2]。內(nèi)鏡診療因?qū)I(yè)性強、操作復(fù)雜，加之設(shè)備及器械種類繁多，故內(nèi)鏡診療護理中實施CQI方案的意義更大。自2013年1月至12月，我科在內(nèi)鏡診療護理中運用CQI取得了較好成效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料

收集2013年1月至6月CQI實施前內(nèi)鏡診療5000人次作為對照組，其中男性3060例，女性1940例，年齡15～80歲，平均年齡（50.62±8.05）歲；收集2013年7月至12月CQI實施后內(nèi)鏡診療5000人次作為觀察組，其中男性2890例，女性2110例，年齡17～85歲，平均年齡（52.08±6.65）歲，比較兩組的護理配合質(zhì)量。兩組病人在性別、年齡、文化程度及診療項目等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

2 CQ I實施方法

2.1 申請購置內(nèi)鏡診療器械

積極爭取醫(yī)院支持，增置了內(nèi)鏡主機4套、內(nèi)鏡16件、氬氣刀2臺及其他治療附件，有效緩解了接診病人多與設(shè)備數(shù)量少的矛盾，提高了工作效率，縮短了病人的候診時間。

2.2 改進質(zhì)控小組工作

在科室原有質(zhì)控小組的基礎(chǔ)上，增設(shè)責(zé)任組長崗位，其他各個崗位護士均為責(zé)任護士，由組長總負責(zé)。各責(zé)任護士之間既有分工又有合作，對診療前準(zhǔn)備、診療中配合及診療后護理措施進行改進，并進行全程質(zhì)量監(jiān)控。

2.3 推行護理評估制度

由責(zé)任組長負責(zé)，組織責(zé)任護士對當(dāng)天預(yù)約診療病人的病情、診療項目及特殊診療要求進行初步評估，提前預(yù)備可能使用的物品，提高診療過程中護理操作配合的效率。

（1）診療前準(zhǔn)備：由責(zé)任組長負責(zé)，每日診療前檢查責(zé)任護士設(shè)備、器械、物品等的準(zhǔn)備情況，重點對特殊治療附件的性能和備用情況逐一檢查測試，確保合格備用，保證護理配合的高效性和有效性。

（2）診療中配合：制訂CQI工作標(biāo)準(zhǔn)：每個診療單元配備兩名護士，定崗定責(zé)，一名護士在檢查床左側(cè)負責(zé)病人的體位，準(zhǔn)備口盤，協(xié)助病人上下床及在診療過程中觀察病情；另一名護士在醫(yī)生右側(cè)負責(zé)接送內(nèi)鏡、傳遞器械、配合鏡下治療等。

（3）診療后護理：重新制訂宣教方式，制作胃鏡、結(jié)腸鏡、無痛內(nèi)鏡等診療后注意事項小卡片，隨同檢查報告單一起發(fā)放，并由責(zé)任護士向病人及其家屬進行解釋，加深病人對健康宣教的理解和記憶，將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)做細、做實。

（4）加強病人安全管理：在診療全過程中，安排專門護士負責(zé)安撫病人，觀察病情，提供“扶上扶下”服務(wù)；在檢查床尾放置腳墊，使病人不需要脫鞋就可上檢查床，避免了病人在診療完畢下檢查床穿鞋過程中發(fā)生墜床、意外跌倒等不良事件，有效保障了病人安全。

2.4 改進護士培訓(xùn)方法

結(jié)合專業(yè)特點，重新制訂新入科護士培訓(xùn)計劃。（1）強化專科技能培訓(xùn)：指定有資質(zhì)的教師進行為期6個月的專科系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①內(nèi)鏡室各項規(guī)章制度；②護患溝通技巧；③病人就診及預(yù)約、登記流程；④內(nèi)鏡適應(yīng)證及禁忌證篩查；⑤病人安全管理知識；⑥消毒隔離相關(guān)知識；⑦內(nèi)鏡清洗消毒流程（理論、技能）；⑧各種設(shè)備器械使用及維護方法等。培訓(xùn)期滿經(jīng)科內(nèi)考核合格后方可上崗。

（2）改進新人培訓(xùn)制度。實施CQI后，對未經(jīng)臨床科室輪轉(zhuǎn)的新護士，在完成科室的專科培訓(xùn)后，分批派往急診科集中培訓(xùn)3～6個月，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①危重病人病情觀察及護理；②心肺復(fù)蘇術(shù)及護理；③吸痰術(shù)；④氣管插管術(shù)及護理；⑤心臟電除顫等技術(shù)。這樣可進一步培養(yǎng)護士的急救技能和突發(fā)事件應(yīng)急處置能力，以提高護士綜合工作能力。

3 統(tǒng)計方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，對結(jié)果數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 實施CQ I前后內(nèi)鏡護士工作質(zhì)量及護理配合效率比較

實施CQI后，對內(nèi)鏡醫(yī)生、護士及進修人員進行問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷45份，收回有效問卷42份，有效問卷回收率93.3%。調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 實施CQI前后內(nèi)鏡護士工作質(zhì)量及護理配合效率對比（%）

由表1可見，實施CQI后護士診療前評估執(zhí)行率、病人病情觀察準(zhǔn)確率、護理配合有效率、病人安全管理落實率、專業(yè)技能熟練的護士比例、診療后健康指導(dǎo)有效率都較實施CQI前明顯提高（P＜0.01），而儀器設(shè)備故障發(fā)生率由于增加了設(shè)備數(shù)量、加強了運行維護而明顯下降（P＜0.01）。

4.2 實施CQ I前后醫(yī)生滿意度調(diào)查

結(jié)合專科特點，從專業(yè)技能、護理配合質(zhì)量、醫(yī)護配合默契度等方面進行問卷調(diào)查。實施CQI前向醫(yī)生發(fā)放滿意度調(diào)查問卷120份，收回有效問卷108份，有效問卷回收率90%。實施CQI后向醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問卷120份，收回有效問卷116份，有效問卷回收率97%。調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 實施CQI前后醫(yī)生滿意度對比

由表2可見，實施CQI后，醫(yī)生滿意度較實施前明顯提升（P＜0.01）。

4.3 實施CQ I前后病人候診時間對比（見表3）

表3 實施CQI前后病人候診時間對比（，min）

表3 實施CQI前后病人候診時間對比（，min）

項目 診療前等待時間52.0±7.815.0±6.7 P實施CQI前實施CQI后＜0.01

由表3可見，實施CQI后，病人候診時間較實施CQI前明顯縮短（P＜0.01）。

5 討論

5.1 實施CQ I前內(nèi)鏡診療護理滯后的原因

5.1.1 護理人員培訓(xùn)不到位 新入科護士雖有專職教師負責(zé)帶教，但培訓(xùn)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性、綜合性，各項操作無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未嚴(yán)格落實考核上崗機制，護士專科技能不熟練，應(yīng)急處置能力不強。

5.1.2 質(zhì)控工作不到位 科室雖然成立了質(zhì)控小組，但工作職責(zé)不明確、不能嚴(yán)格落實，各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位，診療前病人篩查工作不到位，診療過程中安全陪護不到位，診療后注意事項的健康宣教不到位，致使護理質(zhì)量達不到要求，病人安全得不到保障。

5.1.3 設(shè)備器械檢修不良 固然存在內(nèi)鏡及相關(guān)器械配備數(shù)量不足的問題，但對設(shè)備在診療前檢查、診療后維護的責(zé)任都沒有落實到人，必然會導(dǎo)致內(nèi)鏡診療過程中出現(xiàn)設(shè)備故障、運行不良等問題，尤其當(dāng)接診量較大時，設(shè)備故障常影響檢查的效率。

5.1.4 護士對工作預(yù)備不足 由于護士缺乏經(jīng)驗，加之診療前準(zhǔn)備工作沒有針對性和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使護士不能認真了解病人病情和既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果及特殊診療要求等，對有可能臨時使用的設(shè)備、器械、附件等物品準(zhǔn)備不全，需要時臨時查找，延誤診療時間。診療后的注意事項通過護士口述向病人宣教，存在病人理解片面、記憶不深刻等缺陷。

5.2 根據(jù)存在問題確定改進目標(biāo)

5.2.1 規(guī)范質(zhì)控小組工作 對診療流程、設(shè)備使用及維護、診療前準(zhǔn)備、診療中配合及診療后健康指導(dǎo)等方面進行全面改進，制訂一系列標(biāo)準(zhǔn)流程。由責(zé)任護士對內(nèi)鏡診療護理前的準(zhǔn)備、診療中的配合、診療后的設(shè)備維護和健康宣教全程監(jiān)督，使各項工作制度化和規(guī)范化，并落到實處。

5.2.2 改進配合操作流程 將內(nèi)鏡護理配合操作制作成流程圖，不僅便于學(xué)習(xí)、記憶與操作，又便于統(tǒng)一管理和培訓(xùn)。要求本科室所有護士對操作流程熟稔于心，這樣配合起來才能得心應(yīng)手。

5.2.3 規(guī)范護士崗位培訓(xùn) 進行科室的專業(yè)培訓(xùn)，進一步強化急救知識的各項培訓(xùn)，使培訓(xùn)正規(guī)化、系統(tǒng)化和全面化，提高全科室護士的綜合素質(zhì)。

5.2.4 加強病人安全陪護 原來一張檢查床一名護士全權(quán)負責(zé)，護士圍著檢查床團團轉(zhuǎn)，工作忙亂，存在流程銜接不良、操作配合不及時、病人安全不能保障等缺陷。實施CQI后，病人就診時的陪護得到有效加強，確保了病人安全就診，老年病人及醫(yī)生的滿意度明顯提升。

5.2.5 添置設(shè)備并加強維護 及時添置內(nèi)鏡診療儀器、器械及相關(guān)設(shè)備，確保數(shù)量充足；加強管理，將責(zé)任落實到人，及時維護設(shè)備，確保運行正常。

在本研究中，根據(jù)內(nèi)鏡專科特點，將質(zhì)量控制落實到各個崗位、各個工作環(huán)節(jié)。實施CQI后，醫(yī)護配合效率明顯提升；診療前護理評估執(zhí)行較好，護理工作效率、病人安全管理各項措施的落實率等指標(biāo)均明顯提升；設(shè)備故障發(fā)生率由實施CQI前的2.6%降至實施CQI后的0.2%；醫(yī)生滿意度由實施CQI前的57%提升至實施后的94%。由于工作效率的提高，病人候診時間明顯縮短，滿意度大幅度提升，具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

綜上所述，通過分析內(nèi)鏡診療護理質(zhì)量較低的原因，以提高工作效率和工作質(zhì)量為目標(biāo)，在內(nèi)鏡診療護理中實施CQI。通過加強培訓(xùn)、落實責(zé)任、督查實施情況，制訂符合實際的質(zhì)量改進措施，使護理質(zhì)量及效率得到大幅度提高，說明將CQI應(yīng)用于內(nèi)鏡診療護理過程中，效果較好。

[1]張成普.新形勢下持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（4）：27-28.

[2]林菊英.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.