腦卒中患者吞咽障礙的康復護理研究進展

宋幼君 羅莉

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現運動障礙或傳送延遲。它是腦卒中患者的常見癥狀[1]。腦卒中患者吞咽功能障礙的發生率可高達45%，占全部吞咽功能障礙者的25%[2]，主要表現為飲水嗆咳、吞咽困難、語言障礙，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者可因進食困難導致營養攝入不足，部分患者還會出現抑郁、進食恐懼、社會隔絕等負性心理，嚴重影響患者的身心健康、康復效果和生活質量。因此對腦卒中后吞咽障礙患者進行及時正確的評估，采取針對性的康復護理措施，有著十分重要的臨床意義。

1 腦卒中后吞咽障礙的發生機制

腦卒中患者吞咽障礙是指與吞咽有關的中樞部位或神經損傷使吞咽的一個或多個階段損傷而導致各種癥狀出現的一組臨床綜合征[3]。正常吞咽過程分為口腔期、咽喉期、食管期[4]。腦卒中后吞咽障礙主要發生在口腔期、咽喉期，由假性球麻痹或真性球麻痹引起。前者主要是由大腦皮質或皮質腦干束損害所致，皮質損傷表現為咽反射延遲，而腦干損傷導致的吞咽障礙主要是咽階段延長；后者是由舌咽、迷走、舌下神經等損害所致，臨床上以假性球麻痹更為常見[5]。

2 腦卒中后吞咽障礙的護理評估及分級標準

2.1 飲水實驗 1982年由日本學者洼田氏提出，是一種經典的床旁評估方法，觀察所需時間和嗆咳次數。具體操作如下：患者取半臥位，將30 mL 37~40 ℃溫開水以平常速度飲用，一次飲完無嗆咳為吞咽功能Ⅰ級；分兩次以上飲完無嗆咳為Ⅱ級；一次飲完，但有嗆咳為Ⅲ級；分兩次飲完且嗆咳為Ⅳ級；不能全部飲完，嗆咳明顯為Ⅴ級。目前這種方法得到了延伸，將飲水篩選試驗與血氧飽和度測定相結合，兩者聯合評價的準確率高達95%[6]。

2.2 才藤氏吞咽障礙7級評定法 提倡把癥狀和康復治療的手段相結合，將吞咽障礙分為7級[7]。

2.3 臨床護理用吞咽功能評估工具（CNSAT）CNSAT是黃寶延等[8]研制的適于護士使用的簡便的吞咽功能評估工具。總得分最低為0分，最高為36分，得分越高吞咽功能越差。

2.4 熒光影像直視檢查方法 目前認為熒光影像直視檢查是診斷吞咽障礙的金標準[9]，可在直視下觀察是否存在吞咽障礙。

3 康復訓練的時間窗

多數學者強調腦卒中吞咽功能障礙應早期評估、早期治療[10]。早期、科學和合理的康復訓練，一方面能提高中樞神經系統的可塑性和修復能力；另一方面早期訓練還可防止口腔和咽部肌群失用性萎縮。賈海燕等[11]報道，腦卒中吞咽障礙的早期康復有效率達89.3%。早期康復訓練應選擇在生命體征平穩、意識清楚、癥狀不再發展后48 h進行[12]。

4 康復護理措施

4.1 基礎訓練

4.1.1 口腔周圍肌肉的運動訓練 如鼓腮、微笑、發“i U”音、吹吸水管、鼓腰、吹氣球、使用嬰兒奶嘴做吸吮動作，舌向前伸、向上抬，舌抵壓硬腭，舌尖在兩側嘴角間來回擺動，按順時針和逆時針方向旋轉舔上下唇。被動活動可用勺、棉棒或壓舌板進行，每天2次或 3次[13]。

4.1.2 頸部放松訓練 頭部和軀干的過度緊張會妨礙舌部和口腔周圍肌肉的運動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物的能力，在訓練前和進食前放松頸部可防止誤咽。具體方法是前后左右放松頸部或通過左右旋轉以及提肩、沉肩、前俯后仰等放松頸部[14]。

4.1.3 吞咽訓練 咽喉部冷刺激，在吞咽前使用冷的喉鏡觸及前咽弓或用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕、長時間地觸碰、刺激前、后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各進行20次，使觸發吞咽反射的區域變得敏感，有效強化吞咽反射，然后做空吞咽動作。在經口攝食前進行冷刺激治療，既能提高食塊知覺的敏感度，又能通過刺激提高對攝食、吞咽的注意力，從而減少誤吸。如出現嘔吐反射則應中止，以免嗆咳、誤吸[15]。

4.1.4 呼吸功能訓練 鼓腮呼吸，咳嗽訓練，提高咳出能力，建立排除氣管異物的防御反射。訓練2周后，待患者吞咽功能有明顯好轉，再進行攝食訓練[16]。

4.2 攝食訓練 大多數吞咽麻痹患者保留了智力和吞咽肌肉的自主控制能力，這種能力可以在進食的訓練中加以利用。

4.2.1 環境及餐具的準備 餐前30 min休息，作好進食的準備。環境宜安靜、明亮、舒適。適當的餐具有助于攝食訓練的順利進行，可選擇匙面小而光滑，難以沾上食物的湯匙。

4.2.2 進食體位 視病情而定，能坐起的患者取軀干垂直頭稍向前20°。身體也可傾向健側30°，這樣體位可達到最大氣道保護，防止誤咽。不能坐起者一般采用軀干30°。仰臥頭前屈，偏癱側肩部用軟枕墊起，家屬于患者健側，可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。進食結束后抬高床頭30°~40°，保持30 min防止食物返流[17]。

4.2.3 食物的選擇 根據患者吞咽障礙的程度，以先易后難的原則來選擇食物形態，指導患者先從糜爛食物或糊狀食物開始。每餐用完后用溫水漱口3次或4次。吞咽功能明顯改善后，改為碎狀食物如粥，最后改為進食普通食物和液狀食物。此外，還要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度[12]。

4.2.4 喂食方法 用長柄、邊緣鈍厚且容量為5~10 mL的小勺喂食，并將食物放在健側舌后部或頰部。過少難以觸發吞咽反射，一般從2~4 mL開始逐步增加，也可每次進食后飲少量碳酸鹽飲料1~2 mL，既可刺激誘發吞咽反射，又能去除咽部殘留食物以免引起誤吸[18]。開始進食速度不宜過快，每一口必須充分咀嚼，待口腔內的食物咽下后再吃下一口，確保口腔內無殘留食物，避免兩次食物重疊入口。

4.3 中醫康復技術 我國傳統的中醫療法對吞咽障礙的治療效果顯著。中藥冷刺激療法[19]，除療效顯著外，其吸入性肺炎發生率也明顯下降。穴位按摩[20]，運用特定手法治療吞咽障礙，患者依從性好，施用安全，且不受醫療設備與場所限制。耳穴貼壓及灸法[21]，單獨使用耳穴貼壓及灸法干預本癥的報道極少，常與其他中醫方法配合應用，結果表明患者吞咽功能明顯改善，但臨床療效并無差異。

4.4 針灸結合康復訓練 有研究發現，針灸結合康復訓練有效率達85.71%，療效優于單純康復訓練[22]。針刺咽喉部位，可以刺激腦部和咽部的穴位通經活絡，利咽通竅。現代醫學也證明，針刺可以調節和興奮腦部神經功能作用，重建和恢復吞咽反射弧。從西醫中看，吞咽運動依賴于舌肌和咽肌，由舌下迷走神經支配。刺激廉泉可促進腦部神經功能的修復，針刺諸如風池、風府、翦明等穴，可心刺激外周神經功能，還可以通經活絡，使氣血通暢，改善吞咽困難。針灸介入治療，有助于提高腦卒中患者的后吞咽困難的治療，提高患者生存質量。

4.5 神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激[23]，目前，神經肌肉電刺激治療被廣泛地應用于腦卒中治療中，選用Chatta公司（美國）生產的Vitalstim低頻電刺激吞咽障礙治療儀，雙向方波，波寬700 ms，1 kΩ電荷，固定頻率30~80 Hz，波幅0~25 mA，小電極，連續刺激，電極放于吞咽肌肉表面，打開電源，強度逐漸增大到患者最大耐受后保持，同時囑患者做吞咽動作，2次/d，30 min/d，療程為4周。Vitalstim吞咽障礙治療儀正是通過電刺激咽喉部肌肉，使咽部肌肉收縮，防止失用性萎縮，并強化肌肉協調性，改善吞咽功能，Vitalstim吞咽障礙治療儀在刺激咽喉部肌肉的同時可間接刺激大腦皮層運動中樞，重建和恢復正常的吞咽反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成，治療吞咽障礙安全有效。

4.6 心理干預及健康教育 有研究顯示，腦卒中后抑郁的發生率為25%~60%，焦慮發生率為18.4%，心理護理是吞咽功能恢復的前提，應貫穿治療的全過程[24]。對患者進行必要的思想教育與健康教育，樹立正確觀念，了解自我康復的重要意義，以積極配治療，自覺進行吞咽的功能鍛煉及語言功能的恢復訓練[25]。同時爭取患者家屬的支持，向患者及家屬進行相關知識指導，發揮家庭成員在康復訓練過程中的作用，減少了家庭成員的盲從性，積極配合康復護理，提高了治愈率[26]。此外，還可以列舉一些功能恢復良好的病例，介紹他們的康復經驗，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

綜上所述，目前應用康復技術治療腦卒中后吞咽障礙已經非常廣泛。腦卒中后吞咽障礙的康復是一個系統化的整體治療過程，應綜合采用吞咽障礙的評定方法，根據患者吞咽障礙的程度制訂個性化的康復訓練計劃，同時注重大腦神經功能的康復，偏癱肢體功能訓練，做好患者的攝食管理，注重患者心理護理[27]，在治療組中配備心理治療師，完成心理監控、心理治療等任務，避免并發癥的發生，促進患者全面的康復，從而提高患者的生存質量。

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