尿道外括約肌牽張治療神經源性膀胱的臨床觀察

張衍輝+余航+陳書煌+熊俊

【摘要】 目的：觀察尿道外括約肌牽張治療神經源性膀胱排尿障礙的療效。方法：選擇存在神經源性膀胱的40例男性脊髓損傷患者，隨機數字表法分為治療組和對照組各20例，對照組患者僅進行單純間歇導尿治療，治療組患者在單純間歇導尿治療的基礎上加以球囊牽張尿道外括約肌治療。觀察治療前后兩組患者24 h間歇導尿次數、殘余尿量、最大尿道壓、排尿方式的變化。結果：經治療后兩組患者殘余尿量、間歇導尿次數、最大尿道壓及排尿方式等方面均有改善，但治療組改善情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：尿道外括約肌的牽張治療神經源性膀胱可以減少間歇導尿次數、減小尿道流出道阻力、降低殘余尿量，有利于自主排尿恢復；該技術具有安全簡便易于操作，副作用小、不良反應少、選擇性高等優點，便于推廣使用。

【關鍵詞】 神經源性膀胱； 排尿障礙； 牽張； 球囊擴張； 間歇導尿

Clinical Observation of the Therapeutic Effects of External Urethral Sphincter Distraction on Neurogenic Bladde/ZHANG Yan-hui， YU Hang， CHEN Shu-huang， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：012-014

【Abstract】 Objective： To investigate the therapeutic effects of external urethral sphincter distraction on neurogenic blade. Method： 40 male neurogenic bladde patients with spinal cord injury were recruited in this study. The patients were divided randomly into two groups， each contained 20 cases. The control group was only treated by intermittent catheterization， and the treatment group was treated by ballon dilation of external urethral sphincter and intermittent catheterization. Changes of 24 hours intermittent catheterization times， residual urine volume， maximum urethral pressure and micturition mode of the two groups were studied. Result： In treatment group， residual urine volume of 18 patients was less than 100 mL （15 cases with recovery of automatic micturition， 3 cases with micturition rely on abdominal pressure）， and residual urine volume of 2 patients decreased. And， maximum urethral pressure and intermittent catheterization times reduced. Reducing the residual urine volume and the number of catheterization of the treatment groups was better than that of the control group （P<0.01）. Conclusion： The treatment group is significantly more improved the situation of urinary dysfunction than the control group. The therapy of ballon dilation of external urethral sphincter can reduce the residual urine volume， maximum urethral pressure， urethral catheterization times， and is conducive to the recovery of automatic micturition. The combined treatment of ballon dilation of external urethral sphincter and intermittent catheterization is more effective in external urethral sphincter distraction.

【Key words】 Neurogenic Bladder； Urination Disorders； Stretch； Balloon Dilatation； Intermittent Catheterization

First-authors address： The Affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.004endprint

神經源性膀胱是指控制膀胱的中樞或周圍神經傷病引起的排尿功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙）[1]。神經源性膀胱是康復醫學中常見的并發癥之一，可以由外傷、多種神經系統疾病、藥物等原因引起，尤其多見于脊髓損傷。排尿障礙型是臨床常見神經源性膀胱的類型，主要癥狀為排尿困難，殘余尿增多，常因為膀胱內壓力增高和膀胱順應性降低引起腎積水和腎功能損害，最終導致患者腎功能衰竭，使生活質量下降[2]。康復治療的首要目標是利用適當的尿液引流方式，使膀胱具有排空能力同時具備適當的控尿能力，以達到膀胱內低壓性尿存留和低壓性尿排泄，防止尿液反流，減少腎功能損害，提高生存質量[3]。

尿道外括約肌不能松弛（張力增高）是排尿障礙的機制之一[4]，目前國內外針對此機制沒有特異性的治療方法[5]。本研究通過局部球囊反復牽張尿道外括約肌，以期選擇性降低過度或相對興奮尿道外括約肌的興奮性，使尿道外括約肌松弛，降低膀胱流出道阻力，減少殘余尿量，改善排尿功能。現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月-2014年2月于本院治療的神經源性膀胱患者40例。診斷均符合美國脊柱損傷協會2000年標準[6]，已度過休克期的不完全性脊髓患者，全身情況穩定，無尿路感染及尿液反流，經尿動力學檢查存在的排尿障礙。患者均為男性。按隨機數字表法將患者隨機分為兩組：尿道外括約肌牽張加間歇導尿治療組20例（治療組），平均年齡（32.5±10.1）歲，病程（1.34±0.43）月；單純間歇導尿治療組20例（對照組），平均年齡（29.5±9.6）歲，病程（1.41±0.38）月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有病例在治療前均進行詳細的病史采集和體格檢查，治療前后均為患者制訂飲水導尿計劃[1]，每天飲水量控制在2000 mL以內，三餐每次飲水約400 mL，在10：00 am、4：00 pm、8：00 pm各飲水200 mL，8：00 pm到次日6：00 am不再飲水。每4～6小時導尿1次，每日不超過6次。自動排尿間隔每次大于2 h或者排尿后殘余尿量<100 mL，膀胱容量在250 mL以上，且始終無感染時可終止治療。2006年國際尿控協會（ICS）推薦使用12～14 Fr的導管，本研究統一采用型號Fr14（直徑4.7 mm醫用乳膠導尿管）。

1.2.1 對照組 患者在全身情況穩定后，行間歇性導尿，實施前為患者制訂飲水導尿計劃。采用型號Fr14 直徑4.7 mm醫用乳膠導尿管，導尿頻率4～6次/d。

1.2.2 治療組 在對照組治療基礎上加尿道外括約肌牽張治療。采用型號Fr14 直徑4.7 mm醫用乳膠導尿管導尿完成后后，在氣囊內注水（注水量因人而異）反復牽張尿道外括約肌。牽張頻率為每隔2天1次，每次牽張5 min，每次重復2～3次，10次治療為1個療程，共治療2個療程。

1.3 評價指標 觀察記錄兩組患者治療前后的24 h間斷導尿次數（catheterization times， CT）和排尿方式，并采用加拿大萊博瑞尿流動力學檢查儀于治療前及治療結束后進行尿動力學檢查，測量和記錄治療前后的殘余尿量（residual urine volume， RV）、最大尿道壓（micturitional urethral pressure， MUP）。以評估其尿道流出道阻力及膀胱排尿功能狀況[7]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，采用配對t檢驗評估治療前后殘余尿量及每日導尿次數的變化情況；通過獨立樣本t檢驗評估治療組與對照組經治療后兩組數據情況。計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后兩組患者殘余尿量、間歇導尿次數、最大尿道壓及排尿方式等方面均有改善，但治療組改善情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。治療后治療組自主排尿反射15例（75%），明顯高于對照組2例（10%），兩組比較差異有統計學意義。治療組患者因擴張過度出現尿道局部出血，暫停擴張1次后自愈；無尿路感染發生。對照組3例出現尿路感染，1例出現尿液反流。

3 討論

神經源性膀胱是由于患者控制排尿的中樞或外周神經受到損害導致排尿功能障礙[8]，若處理不當患者會出現尿路感染、尿路結石、排尿困難、尿液反流等癥狀，甚至腎功能衰竭[9]。目前國內外治療神經源性膀胱的方法有間歇導尿治療、膀胱功能再訓練、藥物治療、神經調節和神經刺激治療、外科手術治療、干細胞移植等[10]，上述治療方法各有優缺點[11]。目前我國李爽等[12]在1990-2004年，使用球囊擴張治療小兒尿路梗阻，已經取得成功。本研究首次嘗試將此技術應用到神經源性膀胱的康復治療中，在間歇導尿治療的基礎上針對尿道外括約肌牽張治療解除尿潴留癥狀，使患者恢復排尿能力。

本研究結果顯示治療后兩組患者殘余尿量、間歇導尿次數、最大尿道壓及排尿方式等方面均有改善，但治療組改善情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。尿道外括約肌牽張技術治療神經源性膀胱療效顯著，通過排尿方式及尿動力學參數的變化可予證明，但是擴張過度患者出現尿道局部出血，暫停擴張1次后自愈；無尿路感染發生。

因為男、女泌尿生殖系統解剖結構不同，二者在尿道長度及直徑、尿道外括約肌長度、生理彎曲、最大尿道壓等方面存在明顯差異[13]。本研究統一采用男性病例作為研究對象。尿道外括約肌不能松弛（張力增高）是尿潴留的機制之一[14]。牽張技術是康復療法常用技術[15]，通過局部治療選擇性降低過度或相對興奮肌肉的興奮性或選擇性拉長攣縮的肌肉。尿道外括約肌屬于橫紋肌，具有延展性[16]，通過導尿管球囊反復牽張尿道外括約肌，有助于降低尿道外括約肌的興奮性，降低膀胱流出道阻力，減少殘尿量，改善排尿功能。endprint

因符合入選標準的病例有限，隨訪時間不足，難以對遠期療效進行分析.對于尿動力學指標的選擇仍需進一步深入。在今后的研究中，將在此研究基礎上擴大樣本例數，延長隨訪時間，并對不同節段、不同損傷程度與療效進行相關性研究。本研究中有1例患者，行尿道外括約肌牽張技術治療后，出現尿道局部出血，予暫停擴張1次后自愈，考慮擴張過度所致，提示注意擴張度及擴張時間。

尿道外括約肌的牽張治療神經源性膀胱可以減少間歇導尿次數、減小尿道流出道阻力、降低殘余尿量，有利于自主排尿恢復；該技術具有安全簡便易于操作，副作用小、不良反應少、選擇性高等優點，便于推廣使用。

參考文獻

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（收稿日期：2014-04-28） （本文編輯：王宇）endprint

因符合入選標準的病例有限，隨訪時間不足，難以對遠期療效進行分析.對于尿動力學指標的選擇仍需進一步深入。在今后的研究中，將在此研究基礎上擴大樣本例數，延長隨訪時間，并對不同節段、不同損傷程度與療效進行相關性研究。本研究中有1例患者，行尿道外括約肌牽張技術治療后，出現尿道局部出血，予暫停擴張1次后自愈，考慮擴張過度所致，提示注意擴張度及擴張時間。

尿道外括約肌的牽張治療神經源性膀胱可以減少間歇導尿次數、減小尿道流出道阻力、降低殘余尿量，有利于自主排尿恢復；該技術具有安全簡便易于操作，副作用小、不良反應少、選擇性高等優點，便于推廣使用。

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（收稿日期：2014-04-28） （本文編輯：王宇）endprint

因符合入選標準的病例有限，隨訪時間不足，難以對遠期療效進行分析.對于尿動力學指標的選擇仍需進一步深入。在今后的研究中，將在此研究基礎上擴大樣本例數，延長隨訪時間，并對不同節段、不同損傷程度與療效進行相關性研究。本研究中有1例患者，行尿道外括約肌牽張技術治療后，出現尿道局部出血，予暫停擴張1次后自愈，考慮擴張過度所致，提示注意擴張度及擴張時間。

尿道外括約肌的牽張治療神經源性膀胱可以減少間歇導尿次數、減小尿道流出道阻力、降低殘余尿量，有利于自主排尿恢復；該技術具有安全簡便易于操作，副作用小、不良反應少、選擇性高等優點，便于推廣使用。

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（收稿日期：2014-04-28） （本文編輯：王宇）endprint