微創大隱靜脈電凝術治療大隱靜脈曲張的研究

于海龍 冀曉薇 劉英奪 劉國安 王玉忠

原發性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見，左下肢較多，雙側下肢可先后發病，大隱靜脈曲張是靜脈系統最常見的疾病，在我國15歲以上人群發病率為8.6%，45歲以上人群發病率為16.4%[1]。多發生于從事持久站立工作、久坐少動、高強度運動和重體力勞動人群，由于先天性原因或任何增加靜脈壓力的因素，都能使靜脈瓣膜逐漸松弛，關閉不全，靜脈血液倒流，引起大隱靜脈曲張，如長期站立、妊娠、便秘、慢性咳嗽等。主要臨床表現為大隱靜脈走行區域淺靜脈迂曲擴張，病情發展可以造成足靴區色素沉著，潰瘍等。治療主要有穿彈力襪、注射硬化劑、手術等3種方法，其中手術是根本方法[2]。大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈剝脫術是基層醫院開展較多的傳統術式，但存在切口多，創傷大，手術時間長，術后瘢痕多，影響美觀等不足。微創是下肢靜脈曲張治療的發展方向，隨著微創外科的發展，出現了靜脈腔內激光閉鎖術（Enddovenous laser treatment， EVLT）、靜脈腔內射頻閉合術、透光直視旋切術、腔鏡深筋膜下交通靜脈結扎術、靜脈內血管硬化術、刨吸術等微創手術方法。這些方法的共同優點是：損傷小，美觀，痛苦小[3]。但是以上等設備均較昂貴，基層醫院因成本問題未能廣泛開展。本院于2007年3月-2013年3月，應用自制大隱靜脈電凝器治療單純性大隱靜脈，節省了醫院成本，較少了患者費用，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年3月-2013年3月268例（315條肢體）患者，男150例（178條肢體），女118例（137條肢體），左下肢170條，右下肢145條，年齡29~72歲，平均51.4歲，病程3.2~34年，平均14.2年，所有患者均有大隱靜脈走行區域淺靜脈迂曲擴張等癥狀，患肢行Trendelenburg試驗證實大隱靜脈瓣膜功能不全，行Perthes試驗證實深靜脈通暢。合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等內科疾病的部分患者，同時給予對癥治療，所有患者無同側肢體大隱靜脈高位結扎剝脫手術史，無同側肢體靜脈硬化劑治療史。

1.2 禁忌證 嚴重的心腦腎肺等重要臟器合并癥，凝血功能異常，下肢原發性深靜脈瓣膜功能不全，下肢深靜脈血栓后遺癥，動靜脈瘺，孕婦等。下肢急性血栓性淺靜脈炎，活動性潰瘍，感染，濕疹等情況，經積極處理后可以選擇性的進行手術，不作為禁忌證。

1.3 術前檢查 除入院常規檢查外，全部患肢術前均經彩色多普勒超聲檢查，明確下肢深靜脈通暢情況及反流程度，并在超聲引導下對功能不全的交通支進行了標記。對于有潰瘍的患者，行下肢深靜脈造影，造影劑返流I~II級的可以手術[4]。

1.4 器械準備 自制大隱靜脈電凝器：用110 cm長5F造影導管內置不銹鋼絲制作，治療端為銀質，打磨光滑，長約1 cm，末端為橢圓形，連接電刀端制成螺旋狀，以便與電刀良好接觸；自制電凝針：16G靜脈穿刺套管針內置不銹鋼絲[5]；電刀。

1.5 手術方法 術前取站立位，用龍膽紫將曲張靜脈行徑標記，術前準備無菌彈力繃帶及無菌冰生理鹽水，全部患者均采用連續硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶下方卵圓窩處做一長約1~3 cm斜切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處，對于旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、及股內外側淺靜脈等屬支，術野內可見的分別結扎切斷，不必強行全部找到所有屬支[6]，在距離股靜脈0.5~1 cm處雙重結扎或貫穿縫扎大隱靜脈主干近端，遠端暫時夾閉，于內踝前上方橫跨大隱靜脈主干處做長約1 cm橫切口，尋及大隱靜脈，剝凈血管外壁組織，遠端結扎，斜向上切開大隱靜脈近端前壁，不必完全切斷，能進入電凝器既可，向上插入自制電凝器至腹股溝大隱靜脈夾閉處[7]，中途受阻的，可旋轉電凝器方向，電凝器仍不能前進的，可以在腹股溝切口處由上向下插入第2根電凝器，暫時不電凝大隱靜脈主干，首先電凝術前標記的曲張靜脈及交通支：用自制電凝針連接電刀，電凝輸出功率30~40 W，電凝針邊電凝邊以1 cm/s左右速度緩慢后退[8]，可反復、多點穿刺電凝，電凝針尖端距離皮緣約0.5 cm時停止電凝，電凝前用冰鹽水在治療處和皮膚穿刺點降溫，能在毀損曲張血管同時，減少皮膚燒傷的發生[9]，有潰瘍的在潰瘍底部穿刺電凝，對迂曲成團曲張的靜脈，采用多個小切口，行點狀剝脫，用絞拉法盡量將病變靜脈拉出[10]。將術前標記的曲張靜脈及交通支處理完畢后，電凝區域墊紗布，患肢抬高，大隱靜脈主干走行區墊紗布墊，使用無菌彈力繃帶加壓包扎，自制電凝器連接電刀，電凝輸出功率調為60 W，行大隱靜脈主干電凝治療，速度1 cm/s左右，電凝完畢后結扎足踝部近端大隱靜脈，足踝部切口垂直褥式縫合1針，腹股溝處切口褥式縫合1~3針。

1.6 術后處理 患肢抬高30°（高于心臟水平），囑咐患者做主動或被動足背屈伸活動，麻醉消失后下床活動，低分子肝素5000 U皮下注射，每天1次，共2 d，常規換藥，術后10~14 d拆線，彈力繃帶持續包扎至少7 d，一般為4~6周或拆線后改穿彈力襪[7，11]，共3個月，深靜脈瓣膜關閉不全者長期穿彈力襪，口服腸溶阿司匹林75 mg，每晚1次，至少1個月。

2 結果

315條肢體手術均順利完成。單側手術時間為30~56 min，平均44 min，住院時間3~14 d，平均5.3 d，切口均甲級愈合，住院總費用938.2~3256.5元，平均2102.6元。10~14 d拆線時并發癥：長度大于3 cm條索樣硬結52條（16.5%），局部炎性腫塊30條（9.5%），淺Ⅱ度以下皮膚灼傷16條（5.1%），內踝處皮膚感覺刺痛或麻木5條（1.6%）。以上并發癥均對癥治療痊愈。術后隨訪1~3年，局部復發6條（1.9%），無較大瘢痕形成，無下肢深靜脈血栓、肺栓塞發生。術前下肢潰瘍均愈合，足靴區皮膚色素沉著均減輕。其中196條肢體（62.2%）于術后12~14 d行拆線時行彩色多普勒超聲檢查，206條肢體（65.4%）于術后3~6個月行彩色多普勒超聲檢查，184條肢體（58.4%）于術后1年左右行彩色多普勒超聲檢查，均未發現大隱靜脈主干血流信號，提示大隱靜脈閉鎖。

3 討論

靜脈曲張是血管外科的常見疾病，隨著超聲技術的發展，尤其是彩色多普勒超聲的應用，為其診斷提供了全新的檢查手段，張少華[11]隨機選取了40例患者行下肢靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷，并對結果進行分析。結果顯示：與下肢靜脈造影相比，兩種檢查結果比較差異無統計學意義，認為彩色多普勒超聲診斷具有無創、安全、準確、操作簡便、圖像直觀等特點，并且可以反復檢查，便于術后隨訪，是診斷下肢靜脈曲張的有效方法，本組268例患者術前均利用彩色多普勒超聲確診，明確無深靜脈血栓形成，并同時了解了下肢深靜脈通暢情況、深靜脈瓣膜功能、反流程度、交通支情況。并在超聲引導下對外觀無曲張的功能不全淺靜脈及交通支進行了標記，尤其膝下屬支，不能遺漏。

傳統大隱靜脈剝脫術創傷大，切口多，出血多，手術時間長，術后瘢痕多，影響美觀。近年來多種微創手術方法被廣泛應用，賈琪等[12]應用射頻閉合術聯合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張20例，手術時間30~55 min，手術均獲成功，術后曲張靜脈全部消失，無肺栓塞、深靜脈血栓等嚴重并發癥，隨訪12~24個月，無復發病例。郭洪旺等[13]使用靜脈腔內激光閉鎖術（EVLT）治療下肢淺靜脈曲張，共觀察了980例單純性下肢淺靜脈曲張患者，隨訪時間6~96個月，908例（93%）恢復良好。常生[14]應用微創旋切術切除下肢曲張的靜脈共117條肢體，術前用彩色多普勒超聲對下肢靜脈進行檢查，手術采用美國Smith-Nephew公司的TriVex系統治療大隱靜脈曲張，在高位結扎及剝脫的基礎上，透光直視旋切曲張靜脈團，手術切口長度為3 mm左右，單側患肢（80±19）min，雙側患肢（124±16）min。術后囑咐患者早下床活動，切口愈合后穿醫用彈力襪6~18個月。無下肢靜脈血栓形成等并發癥，術后共住院5~10 d，平均6.5 d。術后對患者進行6 個月的隨訪，術后靜脈曲張消失，潰瘍愈合，無較大瘢痕，達到了創傷小、手術時間短、美觀、住院時間短等效果。傅翼東[15]采用法國Gamida公司生產的Stripp In靜脈曲張剝脫器行病變靜脈主干抽剝，點式抽剝曲張的分支靜脈，細小的輕度曲張的靜脈則行電凝閉合，手術時間明顯縮短，平均為單側30 min，雙側50 min，36例患者術后切口均正常愈合，曲張靜脈全部消失，無深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞等嚴重并發癥。結論為高位結扎加點式抽剝并閉合術創口小、手術易操作、時間短、術后皮膚美觀，值得推廣應用。

黃浩等[16]使用超聲引導下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張100例，取得了良好效果，研究指出，靜脈腔內激光消融術、射頻消融術、超聲引導下泡沫硬化治療、微創旋切等技術與外科手術的療效近似，而傷口愈合率上微創治療愈合時間更短，術后復發率、并發癥發生率微創治療要明顯優于傳統手術方式。微創手術有創傷小、操作簡單、術后疼痛輕、恢復快、并發癥低等優點，但是激光、射頻、刨吸等設備均在數十萬人民幣以上，由于成本較高，基層醫院未能普及。電凝法治療下肢靜脈曲張由羌曉華[5，17]于20世紀90年代在國內首先開展，主要機制與腔內激光的原理類似，通過電凝高溫燒灼靜脈內膜，破壞血管內膜的正常組織結構，使血管內膜發生無菌性炎癥反應，術后彈力繃帶包扎，使血管內膜粘連閉塞，最終使靜脈內膜變性壞死粘連閉合。

雖然微創治療有很多優點，但是仍有其特有的并發癥，鞠上等[18]利用激光治療大隱靜脈曲張530條肢體，并發皮下淤血、血腫23條（4.3%），靜脈炎反應65條（12.3%），皮膚灼傷20條（3.8%）隱神經損傷77條（14.5%），深靜脈血栓形成1條（0.2%）。本組315條肢體拆線時也發生了條索樣硬結、局部炎性腫塊、皮膚灼傷、皮下瘀血等情況，為減少并發癥發生，應注意以下情況。

由于是自制電凝器，初期開展時電凝速度不宜過慢，功率不宜過大，電凝曲張靜脈時電刀功率30~40 W即可，電凝大隱靜脈主干時可將功率調高到60 W，電凝時應勻速后退，不能停留。另外，治療小腿靜脈曲張盡量將穿刺針穿入血管，但不強求全程進入血管，穿入淺靜脈深面或刺穿血管也能使血管閉塞，但應避免在皮下電凝，電凝前需用冰鹽水降溫，發生皮膚灼傷者，可以常規外用美寶濕潤燒傷膏或美寶瘡瘍貼。

大隱靜脈主干插入電凝器時首選由內踝向上順靜脈瓣膜開放的方向插入，動作要輕柔，如果遇到阻力時可調整電凝器角度或適當后退[7]，禁止暴力插入，以免電凝器穿出血管，損傷周圍組織，切不可進入深靜脈，在腹股溝大隱靜脈夾閉處觸摸到電凝器證明置管成功。回退電凝器時應抬高患肢并用彈力繃帶包扎，盡量使靜脈血回流，使電凝器與靜脈壁緊貼，這樣既能減少電凝時血栓形成，又能保證電凝效果，可有效預防術后皮下瘀斑的發生，減少術后形成硬結或炎性包塊[19]。本組發生長度大于3 cm條索樣硬結52條，其中有6條為由腹股溝區直至小腿中下段全程質硬條索，雖然疼痛較輕，但患者下肢活動時有明顯牽拉不適感。治療迂曲嚴重的靜脈團時，應配合多點剝脫，盡量較多的拉出靜脈，電凝后立刻壓迫，否則可造成治療區域術后形成較大的炎性包塊。術后條索樣硬結一般無需處理，形成炎性包塊者，可局部給予外用金黃膏、理療、熱敷等，必要時口服活血化瘀、清熱解毒之中藥。

手術中操作不仔細，尤其分離內踝處大隱靜脈時操作粗暴，可以造成支配皮膚感覺的隱神經分支受損[7]，引起足踝部位皮膚刺痛、麻木。因此操作時應耐心剝凈血管外壁組織。大部分病人足踝部異常感覺能自行恢復，刺痛明顯者局部封閉有效。

下肢靜脈曲張術后突發肺栓塞（PTE）是最嚴重的并發癥，宋會濤[20]報道了下肢靜脈曲張586例，并發肺栓塞6例，治愈3例，死亡3例，死亡率50%。鄭國慶等[21]報道了二例大隱靜脈術后并發急性致死性肺動脈栓塞，認為圍手術期活動較少、血流緩慢、高凝狀態及潛在的靜脈損傷是主要因素，術前應常規檢查凝血功能及下肢彩色多普勒超聲，積極處理靜脈炎等可以使血小板聚集的情況，術中操作要輕柔，并盡量縮短手術時間，術后禁用止血藥，鼓勵患者早期下床。伴有下肢急性血栓性淺靜脈炎的患者可暫緩手術，對于高危患者術后12~24 h開始使用低分子肝素。PTE的預防有非藥物與藥物兩種方法[22]，非藥物預防中早期活動是最簡單的方法，包括主動活動及被動活動，可以加快靜脈血流速度，改善血液高凝狀態，其次是下肢穿逐級加壓彈力襪；藥物預防包括皮下注射低分子肝素、口服華法林等。小劑量的阿司匹林（75~100 mg/d）是典型的抗血小板治療，可以完全抑制血小板環氧化酶，減少心腦血管不良事件的發生[23]。

堅持隨訪，提高患者依從性，囑咐患者避免長時間靜坐或站立，長期從事重體力勞動及久站立職業者，休息時抬高患肢，坐位時不要雙膝交叉。不能過早棄穿彈力襪。堅持適當的體育鍛煉和散步，戒煙、酒，保持大便通暢，防止便秘。遵醫囑按時口服阿司匹林等藥物，并定期到門診復查[24]。

自制的電凝器為醫院節省了成本，住院時間短，也相應減少了患者的消費。術后腹股溝切口隱蔽，下肢點狀剝脫處及內踝處切口很小，達到了美觀效果，適合在基層醫院開展。

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