PBL教學(xué)模式在急診外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用*

唐東 周慶 朱東波 吳彩霞 袁芳 陳曉慶

醫(yī)學(xué)本科生臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵階段，也是進入臨床工作前重要的準(zhǔn)備階段[1]。這一時期的學(xué)習(xí)區(qū)別于之前在學(xué)校中的單純理論學(xué)習(xí)，靈活性增加，更注重實踐。急診外科作為急診科的重要組成部分，在臨床實際工作中越來越體現(xiàn)出其重要性。在急診外科臨床實習(xí)教學(xué)中，學(xué)生對多發(fā)傷、危重多發(fā)傷、復(fù)合傷的認(rèn)識一直是教學(xué)重點和難點[2]。PBL（Problembased learning）即“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows[3]首創(chuàng)。經(jīng)過近40年的發(fā)展，PBL教學(xué)法逐漸被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校所采用，已經(jīng)成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的一種趨勢[4]。PBL教學(xué)模式應(yīng)用到急診外科是新形勢下急診外科臨床實習(xí)教學(xué)工作新的嘗試。

1 教學(xué)對象與方法

1.1 教學(xué)對象 選取2012年6月-2013年6月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科實習(xí)的2008級臨床專業(yè)學(xué)生80名，隨機數(shù)字表法分成兩組，每組40人。兩組學(xué)生在年齡、性別、民族等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 試驗組采用PBL教學(xué)法。首先由臨床帶教老師選擇典型的臨床真實病歷，整理出完整的病歷資料，包括病史、體檢、實驗室及器械檢查以及影像學(xué)圖片資料。讓學(xué)生初步了解患者的入院時情況，由帶教老師有針對性的提出問題，再由學(xué)生討論并通過書本、圖書館及互聯(lián)網(wǎng)查閱資料給出解決問題的方案，然后安排各組再次討論，最終每組選派一名同學(xué)對專題進行總結(jié)歸納性的發(fā)言，由老師點評、解答疑點。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)法，由帶教老師講解具有典型性和代表性的病例以及相關(guān)知識。

1.3 教學(xué)評價方法 教學(xué)評價方式分為3個部分，包括教師評價、學(xué)生評價、考試評估。教師評價和學(xué)生評價用調(diào)查表形式獲取，考試評估采用包含急診外科教學(xué)內(nèi)容的試卷對學(xué)生進行考試評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以用（±s）表示，采用t檢驗比較，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教師評價 教師們對PBL教學(xué)法應(yīng)用到急診外科實踐教學(xué)表示認(rèn)可。認(rèn)為該方法能夠很好的體現(xiàn)急診外科病例的特點，并能抓住教學(xué)中的難點和重點，比傳統(tǒng)的帶教模式更能適應(yīng)臨床實際，能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主動性，給予學(xué)生思考和聯(lián)想的空間，可以讓學(xué)生有目的的通過各種途徑來尋求答案。同時，教師們對PBL案例也提出了更高的要求，在案例的真實性和描述技巧上要更加貼近實際情境，讓學(xué)生有種身臨其境的感覺。如能加入診療具體時間、急診處置、患者病情變化等因素將能更好的激發(fā)學(xué)生的臨床思維能力，達(dá)到更好的效果。

2.2 學(xué)生評價 在問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)80%（32例）的試驗組的同學(xué)反映PBL教學(xué)模式能夠幫助加深知識點記憶、85%（34例）的學(xué)生反映能提高主動學(xué)習(xí)能力、72.5%（29例）的學(xué)生反映能夠鍛煉臨床思維能力、77.5%（31例）的學(xué)生反映能加強分析和解決問題的能力訓(xùn)練、77.5%（31例）的學(xué)生反映很有興趣，希望再次嘗試，65%（26例）的學(xué)生反映能夠提高語言表達(dá)能力，75%（30例）的學(xué)生反映能擴展知識面；僅有2.5%（1例）的學(xué)生認(rèn)為浪費時間，不切實際。這些學(xué)生的反饋也體現(xiàn)出PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中存在多個方面的優(yōu)勢，比傳統(tǒng)的教學(xué)模式更有吸引力，能夠抓住學(xué)生的注意力，更好的鞏固已學(xué)知識點的同時擴展知識面，有所收獲。

2.3 考試評估 由急診外科帶教老師出卷，給兩組學(xué)生進行測試，測試內(nèi)容包括理論知識和急診綜合能力知識。結(jié)果試驗組平均成績（86.43±3.36）分，對照組平均成績（76.30±6.71）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.41，P<0.05）。

3 討論

急診外科學(xué)是一門實踐性很強的臨床學(xué)科，要求從事急診工作的醫(yī)務(wù)工作者有較強的應(yīng)變能力和清晰的診療思路[5]。急診患者一般發(fā)病突然且病情較重，急診外科患者往往是受到車禍、高出墜落、刀刺傷、鈍器擊傷等致傷患者，如不能及時診斷、及時治療，將會失去最佳搶救時機，導(dǎo)致不良后果[6]。在國外急診醫(yī)師是由高年資，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師擔(dān)任，對急診醫(yī)師的理論和實踐水平要求均較高，可見對急診醫(yī)學(xué)的重視。在國內(nèi)，隨著經(jīng)濟發(fā)展急診外傷患者數(shù)量逐年增加，對急診外科的重視程度逐步提高，對于急診醫(yī)師能力也不斷提出更高甚至苛刻的要求。急診醫(yī)學(xué)注重的是基本知識、基本技能的靈活掌握和臨床應(yīng)用。醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生在學(xué)校的4年理論教學(xué)中對于急診科學(xué)的理論教學(xué)內(nèi)容課時本來就不多，在校期間只能對急診醫(yī)學(xué)有初步的認(rèn)識，更多的臨床思維和實踐教學(xué)是在臨床實習(xí)階段接觸和感受的。因此，在急診外科實習(xí)階段能有很好的實習(xí)效果是有一定難度的，也是目前急診外科實踐教學(xué)的難點。

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足 傳統(tǒng)的教學(xué)模式多采用灌輸式的教學(xué)方法，以老師教學(xué)為主，學(xué)生被動接受為輔[7]。實習(xí)階段的教學(xué)模式也不能擺脫學(xué)生被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣。帶教老師每天按照常規(guī)完成交班、查房、修改醫(yī)囑、手術(shù)、夜班等工作的同時給予學(xué)生講解病例、病程、治療方案、預(yù)后等知識。學(xué)生很少去思考為什么這么去診斷，為什么如此治療方案，也很少能身臨其境的體會老師對患者的診療思維。只是能記多少算多少，無法調(diào)動學(xué)習(xí)主動性，沒有經(jīng)歷思考的過程，到出科的時候感覺好像也沒有學(xué)到什么知識，沒有對本科實習(xí)內(nèi)容有高于書本的認(rèn)識和實踐體會。導(dǎo)致實習(xí)效果差，達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。因此，傳統(tǒng)的模式已經(jīng)不能滿足目前醫(yī)學(xué)教育的需求，隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，也越來越體現(xiàn)出弊端和不足。而傳統(tǒng)教學(xué)模式在急診外科的實踐教學(xué)中反映出的問題更加突出，對習(xí)慣于灌輸模式的學(xué)生在急診外科的實習(xí)階段就非常吃力，很難跟上老師的思維節(jié)奏，容易對病情的判斷和處置不準(zhǔn)確，甚至發(fā)生錯誤，達(dá)不到預(yù)期效果。

3.2 PBL教學(xué)模式的優(yōu)點 PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為導(dǎo)向的一種的教學(xué)方法，是以學(xué)生為中心的教育方式[8]。PBL教學(xué)有別于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，“把以教師為中心，強制學(xué)生學(xué)習(xí)”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，由教師指導(dǎo)”的模式；在PBL教學(xué)過程中，始終強調(diào)學(xué)生的主體地位，教師發(fā)揮引導(dǎo)作用，精心設(shè)計有針對性的問題、引導(dǎo)學(xué)生思維前進和對問題的深入、做出恰當(dāng)評估[9]。這樣的教學(xué)模式能夠在教學(xué)過程中發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力，能夠更快、更全面的掌握理論知識，更好的激發(fā)學(xué)生主動對問題的思考、探索，培養(yǎng)獨立思考能力、培養(yǎng)臨床思維能力。

3.3 急診外科學(xué)發(fā)展要求PBL教學(xué)的應(yīng)用 急診外科學(xué)有別于一般專科，是一門綜合性較強的學(xué)科，涉及到醫(yī)學(xué)多方面的知識，要求學(xué)生在熟練掌握各學(xué)科的同時，能夠融會貫通，靈活運用所學(xué)的知識到醫(yī)療實踐中去，對醫(yī)學(xué)生的綜合能力提出了更高的要求[10]。急診外科常會遇到這樣的患者：1例由120急救車送至醫(yī)院的車禍患者，到院已經(jīng)出現(xiàn)休克狀態(tài)，意識模糊，無法問診，只能通過生命體征的監(jiān)測、全面而細(xì)致的體格檢查、實驗室及影像檢查來判斷病情，與此同時，還要有針對性的進行抗休克、抗并發(fā)癥的治療。這對臨床醫(yī)師要求較高，給予病情分析和診斷的時間少，判斷和處置必須細(xì)致、迅速。在這樣的臨床實際環(huán)境下，傳統(tǒng)的灌輸-填鴨式教學(xué)模式是不適應(yīng)急診外科教學(xué)的。急診外科的學(xué)習(xí)更多的是實踐教學(xué)，是在臨床實踐中培養(yǎng)綜合臨床思維的教學(xué)[11-12]。而PBL教學(xué)模式正是彌補了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，適合在急診外科教學(xué)中推廣應(yīng)用。

3.4 教學(xué)中存在的問題 在急診外科PBL教學(xué)實踐中也發(fā)現(xiàn)存在著一些問題。（1）PBL教學(xué)中對案例要求較高，必須是真實且完整、必須有針對性、典型性病例，但是往往只有影像圖文資料，缺少患者圖片資料，對體檢沒有直觀的描述，不能更鮮活的再現(xiàn)急診病例情況。（2）PBL教學(xué)對帶教老師提出更高的要求，帶教老師缺少新模式教學(xué)帶教經(jīng)驗，對學(xué)生問題的回答不能很好的引申出多層次、系統(tǒng)性較強的問題，對學(xué)生思維很難起到引導(dǎo)作用。（3）對于學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價，缺少標(biāo)準(zhǔn)評價體系，沒有一個完善的評價機制。

總之，PBL教學(xué)模式能夠激發(fā)了臨床實習(xí)生對急診外科的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生主動分析問題、解決問題的能力。PBL教學(xué)模式有利于提高教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛能，培養(yǎng)創(chuàng)新型、實用型專業(yè)人才。PBL教學(xué)模式能適應(yīng)目前醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式中的不足，在提高學(xué)習(xí)效果的同時也對老師和學(xué)生都提出了更高的要求。當(dāng)然在實際教學(xué)中還存在諸多問題，需要在實踐中不斷探索。

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