40例原發性干燥綜合征合并腎臟損害的臨床及病理特征

于世利，袁菲菲，林菲菲，魏艷蘋，張冬梅

（吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041）

干燥綜合征（sjogrensyndrome，SS）是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺為主導且具有高度淋巴細胞浸潤為特征的系統性自身免疫疾病。口眼干燥為其常見的臨床癥狀，可伴有內臟損害而表現出多種臨床表現，其中腎臟受累較常見[1，2]。SS可分為原發性和繼發性兩種類型，不伴有其他相關的系統性自身免疫性疾病者稱為原發性干燥綜合征（primary sjogrensyndrome，pSS）。本研究回顧性分析了就診于吉林大學第二醫院的40例確診為pSS合并腎臟損害患者的臨床病理特征，為了解pSS合并腎臟損害提供臨床病理資料。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本文收集并記錄了2008年1月－2012年7月于吉林大學第二醫院診治的40例pSS合并腎臟損害患者的臨床病理資料。所有患者均符合2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準[3]，并排除系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等繼發性干燥綜合征以及頸面部放療史、丙型病毒性肝炎感染、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、淋巴瘤、結節病、移植物抗宿主及抗應用乙酰膽堿藥等。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床資料 年齡、性別、口干（有／無）、眼干（有／無）、關節痛、肺大泡、貧血、間質性肺炎、慢性支氣管炎、咳嗽、心包積液、胸腔積液、縱膈淋巴結腫大等。

1.2.2 實驗室檢查 ①常規檢查：血常規；尿常規；肝功；腎功；離子；血沉。②腎小管功能檢查：血鉀、鈉、氯、鈣、磷檢查；尿α1－微球蛋白（α1－MG）、β2－微球蛋白（β2－MG）檢查；血pH、二氧化碳結合力；尿pH、尿比重、視黃醇結合蛋白（RBP）、尿白蛋白（ALB）、尿轉鐵蛋白（TRF）、α2微球蛋白（α2－MG）。③免疫學檢查：風濕三項；免疫球蛋白；ANA篩查；核型、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗RNP抗體、抗著絲點抗體（ACA）、補體。④淚腺、唾液腺分泌試驗；核素雙側腮腺、頜下腺掃描；唇腺活檢以及淚膜破裂時間、角膜染色試驗。

1.2.3 腎活檢病理檢查 采用B超引導下經皮負壓式腎活檢術。腎活檢獲取的腎組織按常規方法進行光鏡、免疫熒光檢查。

光鏡：腎組織甲醛固定、石蠟包埋后連續切片，厚1.5μm，分別做 HE、PAS、MASSON、PAM 染色后進行光鏡檢查；

免疫熒光：腎組織冰凍切片厚3μm，采用異硫氰酸熒光標記的抗體，直接免疫熒光后檢測腎組織免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和補體（C3、C4、C1q、Fg）沉積，在熒光顯微鏡下觀察結果。

1.3 統計學方法

計數資料采用百分比表示，采用PEMS3.1統計學分析軟件進行數據處理。

2 結果

2.1 臨床資料

所有患者平均年齡為52.15歲（18－78），其中男性1例，女性39例，男女比例為1∶39，主要的臨床表現為口干、眼干，其中出現口干的為22例（55%），眼干20例（50%），同時關節痛及貧血、肺部病變等也較常見，詳細情況見表1。

表1 40例SS合并腎臟損傷的臨床表現及發生率

2.2 腎臟損害

所有患者中腎臟損害以腎小管損傷為主，35例（87.5%）表現為腎小管損傷，主要表現為尿pH、尿比重、滲透壓等改變，腎小球損傷也占有較大的比例，25例（62.5%）出現不同程度的血尿、蛋白尿，其中腎病綜合征5例（12.5%）；所有患者中有11例（27.5%）出現腎功能衰竭。

2.3 免疫學檢查

所有患者中IgG升高所占比例較高，同時血清抗SS－A（38例95%）、類風濕因子（23例57.5%）、抗著絲點抗體（8例20%）、抗SS－B（21例52.5%）陽性率亦較高。

2.4 腎活檢病理

所有患者中有8例進行了腎臟活檢病理檢查，其中4例（50%）為膜性腎病，1例（12.5%）IgA 腎病伴腎小動脈硬化，2例（25%）慢性腎小管間質病變，1例（12.5%）腎小球輕微病變。所有患者均伴有腎小球系膜細胞彌漫性或節段性增生。免疫熒光檢查中，3例（37.5%）免疫熒光全陰性，4例（50%）有IgG 沉積，5例（62.5%）補體 C3沉積，3 例（37.5%）補體 C4沉積，5例（62.5%）IgM 沉積。

表2 40例SS征合并腎臟損傷的實驗室及輔助檢查

表3 40例SS征合并腎臟損傷的免疫學特點

3 討論

干燥綜合征是常見的累及全身多臟器，以外分泌腺為靶器官的自身免疫性疾病。隨著檢測手段的改進和對疾病的認識不斷深化，本病的確診率亦明顯提高，尤其是干燥綜合征的腎臟損害日益受到人們的重視。國外文獻報道，干燥綜合征腎臟損害發生率為20%－25%[2]，國內報道為50%[1，4]；其發生率已占自身免疫性疾病腎臟損害的第二位，僅次于SLE、狼瘡性腎炎[5]；本組總結了我院近年來40例pSS腎臟損害患者，臨床表現以口干、眼干、關節痛、間質性肺炎等為主，其腎臟損傷以腎小管受損為主，同時腎小球病變及腎功能衰竭也占有較大比例；腎穿刺活檢病理表現為膜性腎病、IgA腎病伴腎小動脈硬化、慢性腎小管間質病變，、腎小球輕微病變，其病理主要以膜性病變為主。

原發性干燥綜合征的臨床表現有：口干，吞咽困難，舌面干燥、潰瘍或光滑如鏡面，眼干淚少，異物感，齲齒，牙齒變黑，小片脫落，腮腺、頜下腺反復腫大、疼痛，全身乏力、低熱、肌肉關節痛、肌無力，陰道、皮膚干燥、瘙癢，紫癜樣皮疹，結節性紅斑。本組研究顯示眼干及口干為主要表現，同時關節痛、貧血、間質性肺炎、胸膜增厚、縱膈淋巴結增大也占有較大比例，根據上述臨床表現對干燥綜合征的早期診斷有重要提示。

原發性干燥綜合征可導致各系統、器官的損傷，主要以腎臟損傷為主；其中腎臟損傷主要以腎小管損傷為主。本組40例原發性干燥綜合征中35例表現為腎小管損傷，占87.5%，PSS合并腎小管損傷的發病機制尚不明確，可能為體內自身抗體與腎小管存在交叉免疫反應，從而引起局部免疫性損害，集合管發生H＋返流是腎小管酸化功能損害的重要因素[6]。本組多種自身抗體陽性率較高及免疫球蛋白升高，提示體內免疫調節網絡破壞，B細胞功能亢進。文獻報告抗集合管抗體所致的自身免疫損害可造成集合管H＋返流，阻礙尿中H＋的排出而導致dRTA。本組40例患者中有25例（62.5%）以血尿、蛋白尿為主，同時有12.5%的患者表現為腎病綜合征。上述資料顯示pSS患者中腎小球病變并非主要病損，但也占有較大的比例，但當以腎小球病變為主時，要排除是否合并紅斑狼瘡或冷球蛋白血癥等其他結締組織病。同時部分患者以腎功能不全就診，國外報道發生率2%－33%，表示腎功能不全在pSS患者中也占有一定比例，本研究發生腎功能不全的比例為27.5%，因此要對此引起足夠的重視。

原發性干燥綜合征腎臟損害患者的特異性病理改變為慢性間質性腎炎，腎間質中淋巴、漿細胞浸潤，部分間質纖維化，淋巴、漿細胞浸潤嚴重區域可見腎小球呈全球性硬化。本研究中腎臟改變以膜性腎病為主，同時慢性間質性病變及IgA腎病也占有較大比例。免疫熒光多為陰性，部分有少量免疫復合物沉積，個別病例可見腎間質內IgG沉積。本研究免疫復合物沉積主要為IgG、IgM。原發性干燥綜合征患者腎臟病理檢查的意義在于對部分臨床癥狀和免疫學檢查不典型，而腎臟受累為疾病首發表現的患者，腎穿刺有助于SS診斷、指導治療，并為預后判斷提供病理依據。另外還可進一步了解腎間質淋巴細胞、漿細胞浸潤情況，其嚴重者應警惕淋巴瘤的發生。

本研究發現原發性干燥綜合征可導致腎臟損傷，主要表現為腎小管損傷，腎小球損傷，同時腎功能受損發生率亦逐漸升高，需引起足夠的重視；但由于病例數較少，對其臨床、病理特征的差異，還需更大樣本的研究。

[1]董 怡，張乃崢.干燥綜合征的腎臟損害[J].中華內科雜志，1988，27：162.

[2]Dowd JE，Lipsky PE.grencs syndrome presenting as hypokalemic periodicparalysis[J].ArthritisRheum，1993，36：1735.

[3][1]中華醫學會風濕病學分會.干燥綜合征診治指南（草案）[J].中華風濕病學雜志，2003，7（7）：446.

[4]陳 楠.干燥綜合征.見：董德長.主編.實用腎臟病學[M].上海科學技術出版社，1999.1036－1045.

[5]任 紅，陳 楠，陳曉農，等.84例干燥綜合征合并腎臟損害的臨床與病理分析[J].中華內科雜志，2001，40（6）：367－369.

[6]丁從珠，王 紅，華冰珠.原發性干燥綜合征合并腎臟損害的臨床分析[J].江蘇醫藥，2007，33（9）：895.