138例IgA腎病病理分型與臨床分析

侯媛媛，張 立，蘇森森，劉金瑞，鄒洪斌

（吉林大學白求恩第一醫院 腎病科，吉林 長春130021）

IgA腎病（IgAN），又稱Berger病，是一種以IgA為主的免疫球蛋白沉積在腎小球系膜區為主要特點的原發性腎小球疾病，隨著患者自我健康意識的不斷提高，IgA腎病的檢出率逐年增加，已經成為全球范圍內最常見的一種腎小球疾病。在不同人群中預后完全不同，有資料顯示40%的病人從無癥狀到終末期腎病只需幾月至幾年，這種疾病可以是特發性的，也可以是伴隨著一系列發展過程，各種風險因素分級系統可以預測預后[1]。本文回顧性的分析138例經腎活檢病理確診為IgA腎病的病理資料，系統分析各個病理分級之間的關系及病理分級與臨床各個指標間的關系，探討不同IgA腎病的臨床和病理特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2009年9月至2012年10月在吉林大學白求恩第一醫院腎病科住院經腎活檢確診的IgA腎病患者的資料，臨床資料收集完整為138例。其中男性75例，女性63例，年齡16－65歲，平均36歲，病程5天－8年。均排除系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肝炎病毒、腫瘤、ANCA相關小血管炎、高血壓、糖尿病等疾病所導致的繼發性IgA腎病。

1.2 臨床觀察指標

年齡、血白蛋白、24h尿蛋白定量、尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、C3、C4、IgA、IgA／C3、IgM、IgG、膽固醇、甘油三酯、低密度膽固醇、高密度膽固醇等。

1.3 病理分級

所有患者常規進行經皮腎臟活檢術，分別做光鏡（PAS、PASM、HE、Masson染色）與免疫熒光（直接熒光法查IgA、IgG、IgM、C1q、C3、C4及纖維蛋白原，間接免疫熒光法查HBsAg、HBcAg），采用1982年Lee分級分為五級。Ⅰ級：腎小球大多正常，偶輕度系膜增寬（節段）伴和（或）不伴細胞增生，腎小管和腎間質無損害。Ⅱ級：腎小球局灶系膜增殖和硬化（＜50%），罕見小新月體，腎間質和腎小管無損害。Ⅲ級：腎小球彌漫性系膜增殖和增寬（偶局灶節段），偶見小新月體；腎小管和腎間質出現局灶性腎間質水腫，偶見細胞浸潤，罕見腎小管萎縮。Ⅳ級：腎小球重度彌漫性系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，可見新月體（＜45%）。腎小管萎縮，腎間質浸潤，偶見腎間質泡沫細胞。Ⅴ級：腎小球病變性質與Ⅳ級相似，但更嚴重，腎小球新月體形成＞45%；腎小管和腎間質病變類似Ⅳ級，但更嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行單因素方差分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有非常顯著性差異。

2 結果

2.1 病理分級與臨床表現的關系

138例IgA腎病中病程伴隨肉眼血尿的共25例（18.1%），表現為腎病綜合征的共40例（29.0%），表現為慢性腎衰竭的共18例（13.0%），病程中伴有高血壓的共49例（35.5%），伴有糖尿病的共9例（6.5%）。臨床表現為慢性腎衰竭的IgA腎病患者和病程中伴隨高血壓的患者均以Ⅲ－Ⅴ級為主；表現為腎病綜合征的IgA腎病患者和病程中伴有肉眼血尿的患者各個級別中均可見，見表1。

表1 病理分級與臨床表現（例）

2.2 病理分型與實驗室檢查的關系

IgA腎病病理分級之間血肌酐有顯著性差異（P＜0.05），病理分級越晚，血肌酐水平越高；而年齡、血白蛋白、尿素氮、C4、IgA、IgM、低密度膽固醇差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 病理分級與實驗室檢查的關系（±s）

表2 病理分級與實驗室檢查的關系（±s）

注：與Ⅰ級比較aP＜0.05；AP＜0.01；與Ⅱ級比較b P＜0.05、BP＜0.01；與Ⅲ級比較 c P＜0.05、CP＜0.01；與Ⅳ級比d P＜0.01

.63±32.67Ⅱ 6.11±3.18 1.66±0.89 3.70±1.87 1.48±0.52 143.65±16.89Ⅲ 4.92±1.20 1.74±1.10 3.12±0.89 1.23±0.33b 133.87±21.46bⅣ 5.85±1.48c 2.25±1.27bc 3.63±1.04 1.34±0.77 130.67±17.14ab V 4.57±0.44d 1.87±0.95 3.11±0.95 1.17±0.28 129.00±21.83 Lee分級Ⅰ 8.19±4.15 2.19±1.26 5.39±2.80 1.44±0.48 148 C3（g／L）C4（g／L） （g／L） IgA／C3 IgM（g／L） IgG（g／L）IgAⅠ 1.19±0.18 0.28±0.08 2.63±0.50 2.25±0.53 1.11±0.48 6.96±3.68Ⅱ 1.14±0.20 0.26±0.06 3.01±0.84 2.72±0.84 1.23±0.54 8.89±3.70Ⅲ 1.04±0.19ab 0.25±0.06 3.16±1.22 3.10±1.28a 1.07±0.48 9.90±3.18aⅣ 1.04±0.20 0.29±0.19 2.86±0.99 2.77±0.97 1.15±0.49 7.92±3.12C V 1.09±0.31 0.30±0.06 3.36±1.00 3.08±0.44 0.94±0.18 9.55±1.95

3 討論

IgA腎病是1968年由法國學者Berger和Hinglais首先描述和命名的，確診依賴于腎活檢。病理表現呈現多樣性，主要以系膜增生性腎小球腎炎為主，病變程度輕重不一，還可表現為輕微性腎小球病變、毛細血管內增生性腎小球腎炎、局造性腎小球腎炎、局造性節段性腎小球硬化、增生硬化性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎和新月體腎小球腎炎。臨床表現也千變萬化，幾乎涵蓋了所有腎小球腎炎的臨床特征。

本病好發于青少年，以男性多見，本資料顯示IgA腎病在任何年齡均可發病，其中11－20歲13例（9.42%），21－30歲 38例（27.54%），31－40歲 44例（31.88%），41－50歲22例（15.94%），51－60歲16例11.59%，60歲以上5例（3.62%），以31－40歲占的比例最高，與文獻不符[2]，可能與樣本量差異有關。其中男性75例，女性63例，男女比例1.19∶1，且有研究顯示老年IgAN患者比非老年IgAN患者病程進展快，在亞洲這種風險要高于歐洲[3]。

IgA腎病臨床表現多種多樣，可表現為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎病綜合征、慢性腎衰竭。對于腎小球源性血尿，IgA腎病是最常見的原因，本組資料病程中伴肉眼血尿的共25例（18.12%），在各個分級中均可發生，Gutiérrez E研究示肉眼血尿可能會誘發IgA腎病的急性腎衰竭，其中伴有肉眼血尿的多達25%的急性腎衰竭患者不能恢復到基礎的腎功能水平[4]。可見肉眼血尿是腎功能損害的高危因素，臨床應予以重視。本組資料中28.99%的患者表現為腎病綜合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥為主要特征，一般認為根據蛋白尿定量可推斷IgA腎病的嚴重程度[5]，本研究IgAN的分級與24小時尿蛋白定量未見明顯正相關性，考慮為樣本差異。Yamagata K研究顯示年齡大于40歲的蛋白尿患者更易發展成腎功能不全[6]。

通過分析病理分級與實驗室檢查的關系，可見分級越重的患者，血肌酐水平也越高，本組顯示Ⅳ－Ⅴ型IgAN血肌酐水平明顯高于其他3型，可見血肌酐是判斷腎臟損傷嚴重程度的良好指標。Lee氏分級中主要考慮腎小管、腎間質的損害，故Lee分級越高的患者，腎小管與腎間質改變越明顯，由此可推斷，腎小管、腎間質的損害直接影響血肌酐水平，病理分級與臨床進展緊密相連。

血清IgA、IgA／C3比值用于診斷IgA腎病目前仍未明確，國外有資料示血清IgA水平及IgA／C3是用來區分IgA腎病與非IgA腎病的良好指標，并且與IgAN的嚴重程度相關[7，8]。因此，對于無條件腎活檢的患者，IgA及IgA／C3可作為診斷該病的臨床依據。但在本組數據中未發現血清IgA與IgA／C3與病理分級有明顯相關性，可能與樣本、人群分布、地域有關。需要大樣本的臨床研究。

綜上，IgA腎病病程發展與多種因素相關，早期診斷，早期治療則尤為重要。

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