利用去囊導管下咽部給氧快速糾正無痛胃鏡肥胖患者血氧飽和度的研究

劉佰純，宋 瑩，高廣潤，魏麗娟，李俊安，陳 鑫，王曉東

（吉林大學白求恩第二醫院 內鏡科，吉林 長春130041）

無痛苦內鏡是目前較為流行的內鏡診療方式，丙泊酚復合芬太尼全身靜脈麻醉已廣泛應用于無痛苦內鏡診療中。然而二者聯合應用有明顯的呼吸中樞抑制作用，導致患者血氧飽和度下降，尤其是肥胖患者，更易出現血氧驟降，甚至威脅生命。我科開展無痛內鏡技術多年，實踐中我們發現，經口墊側孔插入去囊后的氣管導管（下均稱去囊導管）至下咽部給氧，對快速糾正無痛胃鏡肥胖患者突發低氧血癥具有重要意義，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年12月至2012年10月自愿接受無痛胃鏡檢查的肥胖患者1274例，所有入選患者均無心肝腎損傷，美國麻醉醫師學會ASAⅠ－Ⅱ級，BMI＞28kg／m2。按就診時間單雙號隨機分入鼻導管組（A組）和下咽部導管組（B組），每組各637例。兩組患者性別、年齡、體重無明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 準備電子胃鏡、氧氣、多功能監護儀、氣管插管器械及一般搶救藥品。所有患者檢查前禁食8h以上，禁飲4－6h以上，檢查前口服潤滑消泡劑，老年患者術前囑咳痰、深呼吸，取下假牙（必要時墊紗布保護）；患者及家屬簽署麻醉知情同意書。

1.2.2 麻醉 患者左側臥位于檢查床，建立上肢靜脈通道，放入口墊，鼻導管給氧3L／min－4L／min，先靜注芬太尼0.01－0.02mg／kg，再注入丙泊酚1－2 mg／kg，若過程中出現血氧飽和度下降10%以上，兩組分別采取以下方法：

1.2.2.1 A組：加大鼻導管氧流量、抬高下頜等方式改善通氣。

1.2.2.2 B組：由口墊側孔（左側或右側均可，為便于操作多選擇右側孔）插入去囊導管的方式改善通氣。具體方法如下：①已置鏡者：利用口墊右側孔將去囊導管插入口腔（圖1），緩慢推進，通常男13cm，女12cm左右，導管前端部側孔區域可達到下咽部附近（圖2），麻醉醫生用耳朵感知導管外口是否有氣流，若氣流強勁說明插管深度適中，用口墊橡皮筋將導管妥善固定于患者右側頰部（圖1），將鼻導管插入去囊導管外口給氧（圖1）。②未置鏡者：去囊導管由口墊右側孔置入口腔后，在胃鏡監視下將其前端部側孔區域插至下咽部附近，最大限度保證置管的成功率。

1.2.3 觀察指標 記錄兩組病人麻醉給藥前，麻醉后患者血氧飽和度SpO2，密切觀察A組和B組患者血氧飽和度下降情況，若超過10%則給予糾正措施，若可維持檢查完成，需記錄糾正后的SpO2，計算兩組檢查的成功率。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS16.0處理數據，所有數據用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用t檢驗，組間采用兩個大樣本均數比較，P＜0.05差異有顯著意義。

圖1 去囊導管由口墊右側孔插入口腔

2 結果

2.1 檢查成功率比較

2.1.1 A組患者無痛麻醉前血氧飽和度為（96.03±1.76）%，與B組患者（95.97±2.01）%，兩組無明顯差異。（見表1）

2.1.2 A組和B組患者于術中出現血氧飽和度下降10%以上者分別為617例（96.86%）和598例（93.86%），兩組無明顯差異（P﹥0.05）。其中 A組中303例（49.11%）采取加大鼻導管氧流量、抬高下頜等方式改善通氣量后完成檢查，B組中577例（96.48%）插入去囊導管后完成檢查，明顯高于A組（P＜0.05）。（見表1）

圖2 去囊導管插入下咽部近喉入口處

2.2 血氧飽和度變化 A組置鏡后的最低血氧飽和度為（83.12±1.65）%，與B組無明顯差異（84.92±1.78）%，其中A組采取糾正措施后的SpO2升至（90.57±1.74）% ，明顯低于B組（96.41±1.56）%（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者術前血氧飽和度及檢查成功率比較

表2 兩組患者血氧飽和度變化

3 討論

無痛胃鏡檢查不僅有助于減少患者因緊張、恐懼和不合作而產生的心腦血管意外，而且可使醫生不必過多考慮操作時間，從容、仔細、徹底地進行內鏡操作，因此無痛胃鏡診療有著較為積極的意義。

丙泊酚復合芬太尼全身靜脈麻醉目前較為廣泛地應用于無痛苦內鏡診療中。丙泊酚有明顯的呼吸、循環中樞抑制作用，能夠導致SpO2降低[1]。且靜脈麻醉藥物易造成舌后墜、咳嗽反射消失、痰液阻塞呼吸道而引起缺氧窒息[2]，進一步增加無痛胃鏡診療的危險性，尤其是肥胖患者[3]，低氧血癥發生率明顯升高。肥胖患者于無痛胃鏡檢查過程中發生低氧血癥的主要原因可能有[4]：①丙泊酚和芬太尼的聯合用藥明顯抑制呼吸；②舌后墜所致的呼吸梗阻；③與肥胖患者頸部的皮下脂肪或氣道周圍的沉積有關，其導致上氣道變窄，咽部脂肪沉積也可能通過增加上氣道順應性或影響上氣道擴張肌的功能或改變上氣道的形態而使上氣道易于發生陷閉。針對以上危險情況，目前多數醫院均采取托下頜角，加大鼻導管給氧量等方式提高血氧飽和度[5]，但效果仍不理想，本研究中僅有49.11%患者可通過以上方式糾正低氧血癥而完成檢查，其他均因血氧過低而放棄檢查。

針對肥胖患者發生低氧血癥的機制，實踐中我們使用去囊導管由口墊側孔插入到下咽部近氣管開口處，解除呼吸道阻塞，解決了肥胖患者無痛胃鏡檢查過程中的血氧飽和度下降問題。B組598例發生血氧飽和度下降的患者中，96.48%通過術中插管方式改善通氣量并完成檢查，明顯優于A組患者，且采取糾正措施后B組患者血氧飽和度明顯高于A組。本研究證明，將去囊導管經口腔插至下咽部近喉入口處給氧可明顯改善肥胖患者通氣量，有效預防SpO2的降低。其機制是去囊導管直接將氧氣送入氣管，避免了舌根后墜、脂肪沉積所致的呼吸道梗阻。B組中21例雖然置管但仍然中止檢查，是由于在檢查過程中盲目插管的方式可能導致軟管無法到達準確位置，如進入梨狀窩、腫大扁桃體阻礙等，雖然試圖退出胃鏡監視置管，但由于耽誤時間過長，患者病情發生變化，不能繼續行無痛麻醉而導致檢查失敗。我們認為檢查前預判患者狀態給予提前置管，在胃鏡引導下調整去囊導管位置，可提高檢查成功率。

去囊導管優點在于其柔韌性好，插管路徑與胃鏡相同，二者共同使用口腔通道，這一通道寬敞、順直，導管與胃鏡之間相互無影響，必要時整個插管過程可在胃鏡監視引導下進行，最大限度保證插管的成功率，危急狀態下能在幾秒內迅速插管成功，提供有效通氣量，切實保障患者生命安全。該技術操作簡單易行，麻醉醫師操作熟練，無并發癥發生，優于鼻咽通氣管[4]。

總之，利用去囊后的氣管導管經口墊側孔插至下咽部近喉入口處，可快速糾正無痛胃鏡肥胖患者血氧飽和度，提高無痛胃鏡檢查成功率，值得推廣。

[1]趙靜芝，張寶錄.丙泊酚聯合用藥在無痛腸鏡檢查中的效果比較[J].中國誤診學雜志，2009，9（6）：1341.

[2]姜希望，李菊英.無痛胃鏡檢查1120例報道[J].中國內鏡雜志，2001，7（1）：40.

[3]王曉艷，王 芬，肖定華，沈守榮.一種新的低氧易感人群胃鏡檢查無痛術——分步給藥鎮靜法[J].中南大學學報（醫學版）.2005，30（03）：331.

[4]譙秋建，王 雷，任 瑋，趙曉晏.鼻咽通氣管給氧改善無痛胃鏡檢查中肥胖患者血氧飽和度的臨床觀察[J].中華消化內鏡雜志，2009，26（11）：602.

[5]繆 滔，王賽君，徐冰.無痛胃鏡檢查不良反應的觀察與護理[J].護士進修雜志，2008，23（8）：744.