CTA、MRA及DSA在腦血管疾病患者臨床診斷中的意義

韓新生，裘麗紅，許予明

（1.鄭州大學第一附屬醫院 神經內科，河南 鄭州450052；2.河南省開封市中心醫院 神經內科，河南 開封475000）

目前對于腦血管疾病（Cerebrovascular disease，CVD）的臨床診斷主要采取CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影 （Magnetic resonance angiography，MRA）及數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）等方法，雖然這些方法均能發揮出特定的診斷價值，但目前在臨床上主要以DSA檢查方法為主[1]。在3種檢查方法中，DSA被認為是診斷金標準，準確可靠，但可能造成醫源性損傷及放射線暴露。CTA速度快，圖質好，但需注射造影劑，可能對人體有一定傷害；MRA對腦血管成像的分辨力和準確度基本與DSA一致，但可能出現背景抑制、效果較差等情況。因此，目前選擇何種方案作首選診斷方法仍存爭議。本文對3種檢查方法進行比較，旨在尋找適合臨床使用、患者容易接受的首診方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2000年2月—2012年3月入住我院神經內科疑似CVD的患者98例，男58例，女40例，年齡15－71歲，平均年齡（43.9±3.8）歲。其中自發型蛛網膜下腔出血（Spontaneous subarachnoid hemorrhage，SSAH）62例，癲癇6例，有肢體活動性障礙14例，動眼神經性麻痹16例。對全部患者依次進行MRA、CTA及DSA檢查，確保CTA和DSA檢查間隔在5－7d。患者因有自發型蛛網膜下腔出血等癥狀而入選。參加本次研究的患者均知情同意，且已通過我院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 MRA檢查方法 主要以時間飛躍法MRA（Time of flight magnetic resonance angiography，TOF－MRA）進行診斷。使用東芝Ventag磁共振儀對患者頭部做 MRA檢查，TOF3DTR為30ms；TE為8ms；FA為20。將DWI掃描參數設為SEEPI，TR為6 000ms；TE＝100mm；FA＝90。

1.2.2 CTA檢查方法 使用Toshiba 64層的螺旋CT掃描儀實施診斷。常規以受檢者椎下緣作為基準進行掃描，之后以高壓注射器通過肘靜脈注入高濃度優維顯，劑量為370mgI／ml，且總量為75－100ml，速率4.5ml／s，延遲時間的動脈期為18s，靜脈期為40s。螺旋掃描范圍從胸廓入口至顱頂，管球旋轉速率0.348s／r；管電壓120kV；電流250 mA。有關探測器組合為64×0.5mm，螺距0.516－0.969。平均掃描時長4－6s。

1.2.3 DSA診斷方法 使用西門子Artis zee型儀器，選擇空間分辨率較高的非晶硅型平板探測器，圍繞患者實施260蒙片采集，之后實施260減影采集，有關圖像矩陣為1024×1024。3D－DSA的重建系統是Advantage Workstation 5.3。經Seldinger法穿刺，自右側股動脈插入導管至雙側頸內以及椎動脈，2D－DSA對正側位造影之后，以旋轉DSA檢查，同時行3D重建。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種檢查方法腦動脈瘤檢出部位比較

98例患者經MRA檢查發現47例動脈瘤，經CTA檢查發現48例，經DSA檢查發現49例。最后經3種聯合診斷確定47例動脈瘤，共計50個瘤體，其中44例為單發狀態，另3例均含2個瘤體。提示3種診斷方式在腦動脈瘤的檢出部位方面所得診斷結果基本一致，見表1。

表1 3種檢查方法腦動脈瘤檢出部位比較 例（%）

2.2 3種檢查方法動靜脈畸形檢出部位比較98例患者經MRA檢查發現動靜脈畸形24例，經CTA檢查發現23例，經DSA檢查發現25例，最后經3種聯合診斷確定25例動靜脈畸形。提示3種診斷方式在動靜脈畸形檢出部位的診斷結果亦基本相同，見表2。

表2 3種檢查方法動靜脈畸形檢出部位比較 例（%）

2.3 3種檢查方法對腦動脈瘤和動靜脈畸形的敏感性比較

3種檢查方法對腦動脈瘤和動靜脈畸形的敏感性、特異性比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。提示對于CVD診斷，采用聯合診斷的方案效果會更顯著，見表3。

3 討論

近年來，隨著醫學科技的迅猛發展，臨床上CVD的診斷方法逐漸增多，例如，DSA檢查主要包括3D－DSA和2D－DSA等方法，而 MRA檢查則包括 TOF－MRA，PC－MRA 及 CE－MRA 等 方 法[2]。然而，諸多診斷方案的誕生雖然為臨床患者帶來了福音，亦有利于病情治療和患者預后，但如何在眾多診斷方案中合理選擇及應用，往往對醫務工作人員造成一些困擾[3]。DSA在臨床上被認為是CVD診斷的金標準，是一種較為可靠、準確的診斷方法，本研究中，DSA診斷腦動脈瘤的敏感性為98.0%，動靜脈畸形的敏感性達到100%。3D－DSA通過旋轉處理，在任意角度觀察三維空間中病灶區的影像情況，清晰地呈現出動脈瘤體、瘤頸，以及載瘤動脈和周圍血管的解剖聯系[4]。此外，還可發現遮蓋在大動脈下的微小型動脈瘤，以及淹沒于顱底骨質性結構下偽影的微小病變，有利于提升CVD診斷檢出率。但DSA也有其缺點，例如其對血管會造成醫源性損傷，患者暴露于放射線中，出現對造影劑過敏現象，造影之后可能引發并發癥，以及診斷費用昂貴等[5]，使其在臨床應用上受到限制。CTA主要是指向靜脈內迅速注入對比劑時，同時以螺旋CT行快速掃描，所得數據通過高級計算機加以處理，得到血管圖像。在臨床診斷上，64層以上的螺旋CT因其有掃描速度快、圖像質量好等優點，診斷結果參考性較強。王永和等[6]通過分析200例動脈瘤患者的CTA診斷資料并結合后期臨床實際研究發現，敏感性為97%，特異性為86%。本文以CTA所得出的敏感性為96%，特異性為95.8%，與其研究結果一致。此外，許少睿、項玉梅等[7]研究發現，CTA在顯示患者動脈瘤頸部和相鄰血管等方面上均優于DSA，與本研究兩種診斷方法所得結果基本一致，可能是由于病例樣本較少所致。在缺點方面，CTA和DSA均有X線輻射，所用碘對比劑亦常有腎毒性，且用量較大，容易對患者產生一定影響[8]。此外，三維顯示還易受顱骨影響，特別是顱底和海綿竇，或者床突上的頸內動脈瘤若被骨遮擋，亦或是完全去骨影像比較困難等，對診斷結果造成影響。

表3 3種檢查方法對腦動脈瘤和動靜脈畸形敏感性情比較

MRA對于腦血管成像的分辨力和準確度均優于CTA，特別是在高場強（即＞1.5T）的MRA成像方面，幾乎與DSA媲美。陳雷鳴，王志銘等[9]認為，MRA和DSA均可清晰地呈現動靜脈畸形患者的腦血管結構，同時為深入治療提供輔助信息。初國新，衣闖等[10]研究后發現，MRA可用于篩選出動脈瘤高危患者，敏感性為95%。本文MRA診斷的敏感性為94%，與其報道接近。Choi JW，Roh HG[11]報道，常規MRA主要缺點是遠端小血管容易飽和，從而導致末梢小血管的缺失，對觀察結果產生影響，此外，還有背景抑制的效果較差等。

本研究表明，3種診檢查方法中，MRA和CTA對腦動脈瘤和動靜脈畸形的敏感性和特異性與DSA差異并不顯著。若動脈瘤直徑≥5mm，則3種診斷方法均可作出準確診斷，且能夠清晰地顯示出瘤體及瘤頸；若直徑＜5mm，則 MRA診斷方法顯示欠佳，檢出亦較為困難，有漏診可能。

綜上所述，MRA和CTA在對CVD診斷方面與3D－DSA相比，差異沒有統計學意義，但綜合各種優缺點可知，MRA不需造影劑，不含電離輻射以及無創等特點，在臨床仍然具有非常重要的應用價值，可作為CVD診斷的首選無創方案。若需進一步提高診斷檢出率，則可采用聯合方案，從而盡可能減少診斷差錯，值得臨床重視。

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