不明原因發熱中醫診療新思路

李 穎 張紓難

(中日友好醫院中醫肺病科，北京，100029)

不明原因發熱(Fever of Unknown Origin，FUO)是內科臨床常見的疑難雜癥，其概念最早是在1961年由美國醫生提出，1999年我國“全國發熱性疾病學術研討會”上將FUO定義為:反復發熱超過38.5℃，病程持續3周以上(包括1周住院時間)，經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者。因FUO病因復雜，已知可引起FUO的病因可達200多種[1]，故西醫治療困難，多暫時采用對癥退熱治療，等明確病因后再根據病因治療。筆者在臨床上采用了益氣養陰清熱法治療FUO，擬對中醫診療FUO的思路進行新的探索，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準[2]發熱持續3周以上，體溫≥38.5℃，經門診檢查或住院1周以上診斷仍不明確的患者。

1.1.2 中醫辨證標準[3]發熱惡寒，神疲乏力，自汗，潮熱盜汗，五心煩熱，口干咽燥，舌紅苔少，脈細數無力。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 1)符合FUO的西醫診斷標準;2)年齡18～70歲;3)對治療有良好的依從性。

1.2.2 排除標準 1)妊娠或哺乳期婦女，或準備妊娠的婦女;2)對本藥處方中藥物組成有過敏史者;3)合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病;4)精神病患者。

1.3 一般資料 38例研究病例來源于2010年2月至2013年9月衛生部中日友好醫院病房患者。采用SAS 6.12統計軟件包的PROC PLAN過程語句，給定種子數，產生38例受試者所接受處理的隨機分配表，按隨

2 方法

2.1 治療方法 對照組以西醫對癥治療:體溫≥38.5℃，選用非甾體抗炎解熱鎮痛藥(賴氨匹林、復方氨林巴比妥等口服或肌肉注射，必要時吲哚美辛栓納肛)治療。治療組在對照組治療基礎上加服益氣養陰清熱中藥:西洋參10～20 g(另煎)，麥冬10～25 g，五味子10～15 g，生地黃10 ～30 g，石膏30 ～45 g，知母10～15 g，青蒿10 ～15 g，地骨皮10 ～15 g，白薇10 ～15 g，牡丹皮10～15 g。1劑/d，水煎服，早晚各1次，200 mL/次。療程15 d。若體溫恢復正常，繼續服用3 d后體溫仍正常則停藥。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 療效性指標 1)總有效率;2)中醫證候療效比較;3)中醫證候積分:發熱，惡寒，神疲乏力，自汗，五心煩熱，口干咽燥;4)體溫穩定時間:若患者15 d后體溫仍未恢復的患者，進行定期隨訪，按隨訪后體溫恢復時間計算;5)治療0 d、5 d、10 d、15 d 的平均體溫及治療結束10 d后隨訪的平均體溫:每日測4次體溫，取平均值;6)治療后患者滿意度。

2.2.2 安全性指標 治療前后各檢測1次:1)一般體檢項目;2)血、尿、便常規+潛血化驗;3)心、肝、腎功能檢查。治療過程中隨時記錄全身反應。

2.3 療效判定標準 總療效判定標準:治愈:每天最高體溫 (腋溫) ＜37℃，隨訪觀察10 d未再回升，自覺癥狀消失。顯效:每天最高體溫 (腋溫)＜37.5℃，自覺癥狀明顯好轉。有效:每天最高體溫 (腋溫)≥37.5℃，＜38.5，自覺癥狀稍有好轉。無效:每天最高體溫 (腋溫)仍≥38.5℃，自覺癥狀無改變。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數。中醫證候療效判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定:臨床治愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%;無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。注:計算公式 (尼莫地平法)為:(治療前積分－治療后積分)/療前積分×100%。

2.4 統計學方法 所有試驗數據輸入Epidata3.0數據庫，由雙人雙機輸入檢查后鎖定數據庫。統計軟件采用SPSS 18.0。2組組間或組內治療前后對比分析，先對變量分布進行正態檢驗，服從正態分布時，用t檢驗或自身t檢驗，方差不齊者，用t’檢驗;非正態分布，用非參數檢驗方法。若考慮到中心或其他因素的影響，用方差分析;若考慮協變量的影響，用協方差分析。對定性數據，2組組間或組內治療前后對比分析，用χ2檢驗、Fisher精確概率法、Wilcoxon秩和檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗。假設檢驗統一使用雙側檢驗，取α=0.05。

3 結果

3.1 2組患者總療效比較 治療組20例，痊愈5例，顯效4例，有效5例，無效6例，總有效率70.0%;對照組18例，痊愈1例，顯效2例，有效2例，無效13例，總有效率27.8%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組優于對照組。

3.2 2組患者中醫證候療效比較 治療組20例，痊愈6例，顯效 3例，有效 8例，無效 3例，總有效率85.0%;對照組18例，痊愈1例，顯效1例，有效2例，無效16例，總有效率20.0%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組優于對照組。

3.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較 2組治療前中醫主要癥狀發熱，惡寒，神疲乏力，自汗，潮熱，盜汗，五心煩熱，口干咽燥積分差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后治療組發熱，惡寒，神疲乏力，自汗，五心煩熱，口干咽燥積分較治療前明顯降低 (P＜0.01);對照組發熱，惡寒，口干積分較治療前亦有降低 (P＜0.05)。治療后治療組與對照組比較，發熱，惡寒，神疲乏力，自汗，五心煩熱，口干咽燥差異有統計學意義 (P＜0.01)，治療組療效優于對照組。見表1。

3.4 2組患者體溫穩定時間比較 治療組治療后體溫穩定時間與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.01);治療組療效優于對照組。

3.5 2 組治療0 d、5 d、10 d、15 d 及治療結束 10 d 后平均溫度 2組治療前體溫差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療10 d、15 d及治療結束后10 d治療組平均體溫較治療前降低 (P＜0.05);對照組平均體溫較治療前無明顯變化 (P＞0.05)。治療10 d、15 d及治療結束10 d后治療組平均體溫與對照組比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)，治療組療效優于對照組。見表2。

表1 2組患者治療前后中醫主要癥狀積分比較(分，±s)

表1 2組患者治療前后中醫主要癥狀積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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表2 2組患者治療0 d、5 d、10 d、15 d及治療結束后10 d平均體溫比較(℃，±s)

表2 2組患者治療0 d、5 d、10 d、15 d及治療結束后10 d平均體溫比較(℃，±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3.6 2組患者治療后患者滿意度比較 治療組參與患者滿意度評價17例，其中非常滿意5例，滿意7例，比較滿意3例，沒感覺0例，不滿意2例，非常不滿意0例，總滿意率88.2%;對照組參與患者滿意度評價13例，其中非常滿意0例，滿意2例，比較滿意2例，沒感覺3例，不滿意4例，非常不滿意2例，總滿意率30.8%。2組總滿意率比較差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組患者滿意度高于對照組。

3.7 安全性觀察 治療組有2例患者轉氨酶升高;對照組中有4例轉氨酶升高，因不明原因發熱能造成肝損害，故轉氨酶升高原因考慮與疾病有關，而與用藥無直接關系。

4 討論

FUO是呼吸科常遇到的疑難雜癥，最常見的病因是感染、結締組織病、惡性腫瘤及血液病[5－7]等，而在感染性疾病最常見的是結核和感染性心內膜炎[8]。因其涉及多系統，數百種疾病，臨床表現復雜多樣，且與地理因素，醫療差異，不同種族相關[9－10]，故臨床明確疾病的原因非常困難。國內報道的FUO診斷率約為80% ～ 94%[11－12]，但有關爭論較多，需要時間很長，仍沒有統一可靠的診斷策略。Tolan等[13－14]提出幾點建議，應重視常見病的非常規臨床表現，診斷的線索在病史和體檢中會反復出現，另外，完整的病史和必要的重復至關重要，但仍有部分患者最終仍無法診斷。病因診斷的困難導致西醫臨床手段有限，治療效果較差。

中醫學“內傷發熱”臨床上多表現為低熱，部分可為高熱，大多遷延日久，病程纏綿，與FUO臨床表現一致。所以，FUO當歸屬為中醫學“內傷發熱”范疇。其病機多有討論，有人認為[15]少陽濕熱，膽胃不和的，采用蒿芩清膽湯治療;也有人提出[16]少陽陽明合病，少陽樞機不利，邪熱內結，給予小柴胡湯合小承氣湯化裁。我們認為，FUO既然歸為“內傷發熱”范疇，其病機當與“內傷發熱”一致:臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛，故而發熱，熱病日久，耗傷氣陰，氣陰兩虛。故而認為氣陰兩虛是FUO的最大病機特點，益氣養陰清熱法就成了本病可行的治療方法之一。西洋參益氣生津，氣陰雙補，與麥冬、五味子和而為益氣養陰之生脈飲，甘溫益氣，酸甘養陰;生地黃、地骨皮養陰清熱;青蒿、牡丹皮能入陰分，退虛熱;白薇涼血退熱;石膏、知母甘寒除熱。尤其值得一提的是青蒿，該藥味苦微辛性寒，氣稟芳香。由于其特有的性味條件，故能內治勞熱，外清暑濕，其味苦而不傷陽，寒而不礙濕，氣芳香而化濁，質輕清而透邪，是治療功能性發熱的一味要藥，無論辨證如何，重在配合得宜，均可相機應用。綜合上方益氣生津、養陰退熱，患者氣陰得復，而頑疾自愈。本實驗采用了益氣養陰清熱的湯藥治療FUO療效肯定，為FUO的臨床治療提供了新的中醫診療思路，使尚無有效西藥可治的FUO得到有效的治療，但本實驗樣本量小，臨床可擴大樣本量進行相關研究。最后，還想說明一點，若FUO能夠明確病因，針對病因治療屬最有效治療手段，本實驗針對原因不明的發熱，但尋找病因仍是臨床應該要足夠重視的。

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