紙夾板外固定治療踝關節骨折后期功能康復介入時間與療效關系初探

趙興瑋 劉 洋 金立昆 畢方杉 鄭移兵

(北京市豐盛中醫骨傷專科醫院骨科，北京，100033)

踝關節骨折是創傷骨科常見的骨折之一，因其為關節內骨折，所以精確的解剖復位、堅強的固定以及系統的康復練習是治療踝關節骨折、最大限度恢復踝關節功能并減少并發癥的關鍵所在[1]。

踝關節骨折手法整復外固定或手術復位后易出現的問題:早期為關節腫脹和疼痛;后期為關節活動受限[2]。因此，如果不配合康復治療，必然導致肌肉萎縮，肌腱粘連，關節僵硬，將會影響踝關節遠期療效。近年來臨床上越來越重視骨折后期關節功能的康復，康復手段多樣，主要為指導患者主動功能鍛煉及通過器械、理療、按摩等進行被動康復，文獻報道均取得了較好的療效。但尚未有康復治療介入的最佳時間及其與療效相關性的研究報道，亦未見到康復手法操作標準的報道。我院對自2010—2012年前來就診的120例踝關節骨折患者進行了觀察，探索功能鍛煉介入時間對骨折后期功能恢復的影響。現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例全部為閉合新鮮骨折，發病時間為1～24 h;其中左側49例，右側71例;男62例，女58例;年齡18～69歲，平均46.54歲。在性別、年齡分布上四組差異無統計學意義。

1.2 診斷標準 依據1995年1月1日實施的《中華人民共和國中醫藥行業標準》之《中醫骨傷科病證診斷療效標準》。1)有外傷史;2)踝部腫脹、疼痛、壓痛、皮下瘀斑，內翻或外翻畸形，可捫及骨擦音，活動功能障礙;3)X線攝片檢查可明確診斷及其移位情況。

1.3 納入標準 1)符合診斷標準者;2)雙踝、三踝骨折有移位者;3)兩周內新鮮骨折;4)閉合骨折;5)手法復位符合復位標準者。

1.4 排除標準 1)脛骨關節面損傷超過1/3，需手術治療者。2)開放性骨折、病理性骨折、代謝性骨病者。3)18歲以下、70歲以上，或伴有嚴重的心腦血管疾病、肝腎疾病、腫瘤、結核等疾病者。

2 方法

采用前瞻性、隨機對照的試驗方法，使用Takakura踝關節評分系統進行功能評價[3]。通過主觀和客觀全面反應患者功能恢復情況。

2.1 分組方法 所有120例病例采用隨機數字表法分組，按SAS程序生成120個隨機號及 A、B、C、D 4組，每組各30例，A組為骨折后3周開始康復治療，B組為骨折后4周開始康復治療，C組為骨折后5周開始康復治療，D組為骨折后6周開始康復治療。

2.2 康復治療方法 所有患者均自固定后第2 d開始肌肉等張舒縮練習，自主活動足趾和膝關節，15～30 min/次，3～4次/d。A組為骨折后3周開始介入手法康復治療，B組為骨折后4周開始介入手法康復治療，C組為骨折后5周開始介入手法康復治療，D組為骨折后6周開始介入手法康復治療。

具體方法:康復手法1次/3d，手法完畢后，骨折沒達到骨折臨床愈合時，應繼續以夾板固定直至達到臨床愈合。

拇指揉法:患者坐位，術者一手托住患側踝關節，另一手以拇指沿內外踝周捻揉，以局部酸脹為度，每部位3 min。

拿捏跟腱:患者坐位，術者一手托住患側踝關節，另一手以拇指和示指拿捏跟腱，自承山穴往下直達跟骨結節，往返10次。

屈伸踝關節:患者坐位，術者一手托住患側踝關節，另一手握住足跖部，緩慢背伸患踝，至患者有輕微疼痛即止，保持5 s，然后跖屈患踝，至患者有輕微疼痛即止，保持5 s，屈伸15次。

2.3 觀察指標

2.3.1 療效標準 全部患者均于骨折后8周、10周、12周接受隨訪，通過Takakura踝關節評分系統進行功能評價[3]。內容包括疼痛、行走能力、活動范圍、日常活動4個大方面，其中日常活動又包含跛行、爬樓梯、下樓梯、患肢站立能力、兩腿交叉坐在地板上5方面，見附表1。

2.3.2 統計方法 研究數據通過SPSS 13.0進行數據錄入與分析。得分采用單因素方差分析(F檢驗)。

3 結果

觀察結果見表1。

表1 治療后3個時間點各組Takakura踝關節評分比較

4 討論

骨折的治療原則是整復、固定、功能鍛煉。整復、固定患者一般都能配合，醫生也很容易完成，功能鍛煉則不然，依從性相對差，而功能康復介入的時機和方式方法直接影響著骨折后期的關節功能恢復，但這卻常易被醫生和患者所忽視，從而造成肢體功能恢復不良。手法治療是中醫骨傷科的診療特色之一，尤其應用于康復治療時往往可以產生一加一大于二的效果。

骨折后被動的康復性鍛煉對關節功能恢復有很大影響，而介入的時間、頻率對關節功能恢復的程度更為重要。從我們臨床觀察4組120例患者看，功能鍛煉介入及不同時間的療效評價觀察，3周(A組)和4周(B組)康復介入后，功能恢復的效果及評分最優，觀察時間在8周時，分別是(51.37±4.25)分和(54.37±4.50)分，P＜0.01，并且經過6～8周，已有大部分患者踝關節功能恢復正常。而5周(C組)介入，踝關節功能恢復的時間相對要長一些。6周(D組)介入，8、10、12周觀察結果均為最差。

近年來臨床上越來越重視骨折后期關節功能的康復，康復手段多樣，主要為指導患者主動功能鍛煉及通過器械、理療、按摩等進行被動康復[4－10]，文獻報道均取得了較好的療效。對于康復時間，有術后第二天開始患肢肌肉和關節功能康復訓練，4周開始部分負重，或術后4周、8～10周開始康復鍛煉，或在去除外固定后7～165 d開始康復治療[11－16]。我們認為4周康復介入效果最佳，綜合4組臨床病例資料觀察分析，4周(B組)介入康復治療為4組中效果和評分最優。從臨床治療過程和觀察結果我們分析認為，骨折4周時趨于臨床愈合，雖然骨痂生成不多，不夠堅強牢固，同時局部軟組織也未完全粘連，這時介入康復治療，即可使軟組織粘連松解，又不致使骨折再移位，關節功能恢復時間相對減少。3周(A組)介入康復治療雖然觀察結果與4周(B組)相差不大，但有2例患者出現骨折再移位致關節功能恢復時間延長。對于雙踝或三踝這類復雜、不穩定型骨折，傷后3周(A組)，骨折處初步粘連，但骨痂生成較少，骨折處粘連不夠牢固，功能康復的介入易導致骨折的重新移位，使骨與關節的關系改變，功能恢復時間延長，殘留癥狀難以恢復。3周(A組)時介入康復治療存在再移位的風險。

表2 Takakura踝關節評分系統

因此，我們認為踝關節骨折后功能鍛煉的介入時間最好在4周左右，此時既不會造成骨折重新移位;又不會造成踝關節功能恢復時間延長，過早或過晚都不利踝關節的功能恢復，所以4周左右介入功能鍛煉是踝關節骨折關節功能康復的最佳介入時間。

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