上海某醫院2011年1至5月住院病例2044份血及體液標本血培養結果分析

趙憶文， 朱召芹， 蔡金鳳， 陳海麗， 王茉嬰， 胡蕓文， 張 軍， 宰淑蓓

(1.普陀區婦嬰保健院，上海200060;2.上海市公共衛生臨床中心，上海201508)

血流感染(blood strain infections，BSI)屬嚴重感染性疾病，為病死的主要原因之一，血流感染的死亡率約為35%［1-2］。明確標本的病原體類型，減少抗菌藥物的誤用和濫用，將會大大改善患者的預后，降低患者的死亡率，減少醫療費用。現在，引起BSI的病原菌發生變遷，免疫力低下人群不斷增加，采集過程中無菌操作不嚴格造成的假陽性和濫用抗菌藥物等原因造成假陰性的現象仍不可避免。近年來，自動化血培養儀器的引進，血培養已成為一種準確可靠的診斷菌血癥和敗血癥的手段之一［3-5］。上海市公共衛生臨床中心為獲得性免疫缺陷綜合征、結核、肝炎等重要傳染病的收治醫院，本研究采用法國生物梅里埃公司全自動血培養儀和細菌鑒定儀對上海市公共衛生臨床中心2011年1至5月血培養標本中各細菌的分布趨勢進行分析，以便及時掌握敗血癥病原菌的分布，為臨床搶救危重患者提供有利依據。

材料和方法

一、標本來源

2011年1月1日至5月31日來上海市公共衛生臨床中心就診患者的經血培養儀培養的標本，包括血、腦脊液、胸水、腹水和穿刺液等，共計標本2 044份，其中有231份陽性標本。

二、儀器與材料

儀器為法國生物梅里埃公司的BACT/ALTRT 3D全自動血培養儀及VITEK 2 COMPACT全自動細菌鑒定儀。培養材料為BACT/ALERT?FA培養瓶(中和抗菌藥物需氧培養瓶)及BACT/ALERT?FN培養瓶(中和抗菌藥物厭氧培養瓶)，可檢測標本中的需氧菌、厭氧菌及真菌;鑒定及藥物敏感性板為GN卡(革蘭陰性桿菌鑒定)、GP卡(革蘭陽性球菌鑒定)、YST卡(真菌鑒定)。質控菌株:金黃色葡萄球菌(ATCC 25923、ATCC 29213);大腸埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218);銅綠假單胞菌(ATCC 27853);糞腸球菌(ATCC 29212)。

三、方法

按照《全國臨床檢驗操作規程》［6］進行標本采集、送檢、檢測和結果上報。

四、統計學方法

采用Graphpad Prizm 5.0統計軟件進行統計分析。

結 果

一、標本送檢情況

2 044份血培養標本中全血標本占總標本數的41.98%;其次是腹水標本，占標本總數的24.17%;最少的為骨髓標本，僅3份，見表1。穿刺液標本的細菌陽性檢出率最高，為38.10%;其次為血液標本(30.74%);細菌陽性檢出率最低的為腦脊液標本，僅為8.23%。

表1 2011年1至5月血培養報陽數量分析

二、培養結果

2 044份標本中共分離出231株細菌，均為單一菌種。總陽性檢出率為11.30%，其中凝固酶陰性葡萄球菌最多，占總分離菌株的41.13%;其次為真菌，占總分離菌株的18.18%;金黃色葡萄球菌所占比例最少，僅為0.87%。見表2。

三、不同標本中各病原體分離情況

1.全血標本 71份血標本陽性結果中50份為雙側報陽、21份為單側報陽。36.00%(18/50)雙側報陽結果為腸桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌為主;16.00%(8/50)為凝固酶陰性葡萄球菌;24.00%(12/50)為真菌，以白念珠菌及新型隱球菌為主;8.00%(4/50)為奈瑟菌，包括灰色奈瑟菌等4種不同病原;16.00%(8/50)為鏈球菌，以唾液鏈球菌及無乳鏈球菌為多見。14.29%(3/21)單側報陽結果為腸桿菌;47.62%(10/21)為凝固酶陰性葡萄球菌;4.76%(1/21)為金黃色葡萄球菌;真菌、鏈球菌、腸球菌各占10.00%(2/50);另有1份厭氧菌瓶報陽，培養出來為革蘭陽性球菌的消化鏈球菌(厭氧球菌)，占4.76%(1/21)。

2.腦脊液標本 89.47%(17/19)腦脊液陽性結果為新型隱球菌;10.53%(2/19)為凝固酶陰性葡萄球菌。

表2 標本分離細菌病原體分布情況

3.胸水標本 64.00%(16/25)胸水陽性結果為需氧培養及厭氧培養雙瓶報陽。8.00%(2/25)雙瓶報陽結果為腸桿菌;24.00%(6/25)為凝固酶陰性葡萄球菌;16.00%(4/25)為真菌;腸球菌和鏈球菌分別占8.00%(2/25);88.89%(8/9)單瓶報陽結果中凝固酶陰性葡萄球菌污染的可能性大;11.11%(1/9)為腸球菌。

4.腹水標本 57.14%(16/28)腹水陽性結果為需氧培養及厭氧培養雙瓶報陽。50.00%(8/16)雙瓶報陽為腸桿菌;25.00%(4/16)為凝固酶陰性葡萄球菌;鏈球菌和腸球菌各占12.50%(2/16)。凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌分別占單瓶報陽結果的8.33%(1/12);非腸桿菌科細菌和真菌分別占 33.33%(4/12);16.67%(2/12)為鏈球菌。

5.穿刺液標本 63.64%(56/88)穿刺液陽性結果為凝固酶陰性葡萄球菌;1.14%(1/88)為金黃色葡萄球菌;鏈球菌和真菌均占3.41%(3/88);2.27%(2/88)為腸球菌;18.18%(16/88)為革蘭陰性桿菌;8%(7/88)為革蘭陽性桿菌。

討 論

本研究中使用中和抗菌藥物血培養瓶進行血培養，該培養瓶可以中和患者體內已使用過的抗菌藥物，排除了人為濫用抗菌藥物的干預，減少了檢測結果的假陽性率。我們使用的法國生物梅里埃公司全自動血培養儀集培養、監測于一體，可隨時發現陽性結果，為快速檢出血中病原菌并為臨床用藥提供參考［7-8］。

本研究發現，上海市公共衛生臨床中心血培養標本中凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率最高，同時該菌的污染率也高，因此，區分和鑒別該菌是否為污染菌對指導臨床治療有重要意義。空氣中的凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌和微球菌很容易污染標本，標本采集時容易黏附著針頭帶到血培養瓶造成假陽性。因此，單瓶采集標本中培養出凝固酶陰性葡萄球菌，污染的可能性不能排除，特別是穿刺液標本［9-12］。標本采集的質量與培養結果密切相關。血培養標本的采集過程中，消毒(包括皮膚消毒和培養瓶消毒)為首要重視的環節，幾個或少量細菌污染會在培養瓶中大量生長，造成假陽性的結果。現代細菌學觀點認為凝固酶陰性葡萄球菌具有細菌黏質等致病因子，有一定的致病力，是醫院感染的重要細菌，尤其對免疫功能不全患者是重要醫院感染易感因素［13］。我們會及時將陽性標本以危急值方式通知病房，并結合臨床資料合理地分析檢測結果，以免污染菌的藥物敏感性結果給患者的病情產生負面影響［14］。

為了鑒別凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌等是否為血行感染中的致病菌，雙手雙側采集標本是必須的環節，可以降低因環境污染菌引起的假陽性結果。同時，胸水、腹水、引流液等標本厭氧菌培養對減少假陽性率也有一定的幫助，也為臨床判斷患者是否為BSI提供依據［4，13］。在本研究中，血標本雙測檢測陽性率為5.83%(50/858)，單側檢測陽性率為2.45%(21/858)。我們認定全血標本雙側檢測陽性為臨床判定陽性標準，單側檢測陽性結果可能為假陽性(或為環境污染菌)，建議通知病房再次雙側采集送檢，可以減少假陽性率。

本研究結果表明，住院患者易感真菌，主要為新型隱球菌及白念珠菌，還有少量的絲孢子菌，這可能與上海市公共衛生臨床中心為獲得性免疫缺陷綜合征收治醫院有關。真菌感染的上升可能與老年患者、結核病及肝炎患者長期使用多種抗菌藥物和類固醇激素有關。而且，腦脊液標本均為獲得性免疫缺陷綜合征患者標本，且血液、腦脊液及穿刺液結果基本上是同一種細菌。

總之，了解醫院血及體液標本培養的菌群類型，分析陽性標本培養出的病原譜構成，進行致病菌和環境污染菌鑒別，將有助于指導或幫助醫院臨床用藥，預防菌血癥和敗血癥的發生。

［1］黃衛春，沈蕙穎，項 盈，等.7 688份兒童血培養病原菌分布及耐藥性分析［J］.檢驗醫學，2012，27(6):467-470.

［2］Weinstein MP，Towns ML，Quartey SM，etal.The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s:a prospective comprehensive evaluation of the microbiology，epidemiology，and outcome of bacteremia and fungemia in adults［J］.Clin Infect Dis，1997，24(4):584-602.

［3］Karchmer AW.Nosocomial bloodstream infections:organisms，risk factors，and implications［J］.Clin Infect Dis，2000，31(Suppl 4):S139-S143.

［4］毛美麗，汪瑞忠.血培養單、雙側采血陽性率比較及病原菌分布和耐藥性分析［J］.檢驗醫學，2009，24(12):911-913.

［5］Safdar N，Fine JP，Maki DG.Meta-analysis:methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection［J］.Ann Intern Med，2005，142(6):451-466.

［6］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程［M］.第3版.南京:東南大學出版社，2006:738-742.

［7］Bourbeau PP，Pohlman JK.Three days of incubation may be sufficient for routine blood cultures with BacT/Alert FAN blood culture bottles［J］.J Clin Microbiol，2001，39(6):2079-2082.

［8］袁勁松，陳國千.BacT/Alert240全自動血培養系統血培養6 950例結果分析［J］.實用醫技雜志，2006，13(4):499-501.

［9］姜友珍.208例血培養病原菌分布及耐藥性分析［J］.南華大學學報(醫學版)，2006，34(3):414-416.

［10］劉小平，徐安平，李建武，等.細菌感染患者246例血培養陽性結果分析［J］.中華檢驗醫學雜志，2005，28(2):178-180.

［11］文細毛，任 南，徐秀華，等.全國醫院感染監控網醫院感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12(4):241-244.

［12］廖 宏，劉雙全.2 308份血培養的病原菌譜及耐藥性分析［J］.南華大學學報(醫學版)，2007，35(2):219-221.

［13］徐雅萍，羅燕萍，周 光，等.凝固酶陰性葡萄球菌所致血行感染的相關研究［J］.中華醫院感染學雜志，2006，16(2):224-226.

［14］張秀珍，朱德妹.臨床微生物檢驗問與答［M］.北京:人民衛生出版社，2008:21-36.