護理質量指標在不良事件管理中的應用

陶勝茹 高麗蓮 黃潔微

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州510630）

臨床工作中，不良事件指在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫療異常事件（即非正常的過程和結局）［1］。本文運用基礎護理質量指標對不良事件進行分類，分析不良事件的嚴重程度并對發生不良事件的護理人員的相關特點進行分析，探討減少護理不良事件發生的對策，促進護理質量持續改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院內科2012 年11 月～2013 年5 月護理人員主動上報的80例不良事件。80件不良事件分別來自內科12個護理單元，包括心血管內科、消化內科、內分泌科、呼吸內科、血液內科、神經內科、腫瘤科、腎內科、中醫康復科、人工腎科和心理科。

1.2 方法采用回顧性研究方法，對內科護理人員主動上報的80例不良事件進行調查分析。調查內容包括事件發生的時間、地點、經過、后果、分類及當事人的一般資料。根據廣東省衛生廳發布的護理質量評價61項，包括14項基礎護理質量指標和47項專科護理質量指標，專科指標包括NICU、血液凈化、糖尿病等，對專科護理質量指標進行分析。

1.3 評價標準［1］參照臨床護理質量指標中的14項基礎護理質量指標，分為跌倒、壓瘡、藥物錯誤、針刺傷和誤吸等。不良事件按事件的嚴重程度分4個等級。（1）警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；（2）不良事件：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；（3）未造成后果事件：發生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害；（4）隱患事件：由于及時發現錯誤，未形成事實。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 護理不良事件分類（表1）

表1 護理不良事件分類情況

2.2 護理不良事件嚴重程度（表2）

表2 護理不良事件嚴重程度

2.3 不良事件與護理人員工作年限、學歷、職稱的關系（表3）

表3 不良事件與護理人員工作年限、學歷、職稱的關系（n＝80）

3 討論

我院采用非懲罰性的不良事件上報制度，鼓勵上報。發生不良事件后，當事人第一時間報告所在病區護士長，并填寫電子版（“護理不良事件報告表”），記錄事件發生的具體時間、地點、過程、后果等內容。護士長立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節并進行科室討論，制定改進措施，然后提交給科護士長，科護長統一上報護理部。事件重大、情況緊急者應在處理的同時，口頭上報護理部。針對科室報告的不良事件，內科科護士長每季度組織所有內科區護長和護理組長參加不良事件的分析討論會，分析不良事件的發生原因，落實改進措施。

3.1 護理不良事件發生的種類分析從表1可以看出，護理不良事件發生的前三位依次為用藥錯誤（26.25%）、跌 倒（22.50%）和 非 計 劃 性 拔 管（16.25%），非 計 劃 性 拔 管 包 括PICC 管12 例（15.00%），胃管1例（1.25%）。

用藥錯誤包括靜脈輸液給藥、肌肉注射、口服給藥。用藥錯誤的主要原因是：（1）核查制度落實不到位，具體表現在未嚴格執行三查七對，沒有落實雙人核對制度，用藥查對不嚴，核對患者姓名不嚴，對藥品的劑量、用法、濃度等查對不嚴；（2）不嚴格執行醫囑，盲目執行錯誤的醫囑，對醫囑執行的時間不嚴格，出現提前服、遲服、漏服、多服藥現象；（3）藥品管理混亂，幾種藥物混放，標識不清等。針對上述不良事件采取的措施是：加強護理核心工作制度的落實和監督，護士長時刻強調三查七對制度和雙人核對，加強護士的責任心；加強藥品管理，不同藥品分開放置，標識清晰，定期檢查，嚴格交接班制度。

跌倒不良事件發生18例，主要原因為：（1）科室缺乏預防跌倒的相關指引，護士在工作中無法可依；（2）醫院有跌倒風險因素的評分標準，但各科室不夠重視對患者的評估，或者僅僅評估了評分未采取相應的預防措施；（3）護士對跌倒的相關知識缺乏，未接受過相關培訓，沒有預防跌倒和跌到發生后的處理經驗；（4）各科室預防跌倒的相關指示和提醒標識缺乏，防跌倒的工具缺乏；（5）患者和家屬跌倒的相關知識缺乏，不重視跌倒的危害性。針對跌倒可以采取的措施包括：（1）制定預防跌倒的相關指引，使護士在工作中有法可依；（2）加強對各科室跌倒評分的檢查，重點強調有無采取相應的預防措施；（3）對臨床護士進行跌倒相關知識的培訓，并進行考核，使臨床護理人員都能掌握這類知識；（4）完善各科室預防跌倒的相關指示和提醒標識，提供足夠的防跌倒用具；（5）在患者入院宣教時進行跌倒相關知識的宣教，告知跌倒的危害性，取得患者和家屬的配合。

非計劃性拔管的不良事件發生13例，分析其原因為：（1）導管堵塞：導管堵塞是長期留置導管最常見的非感染性并發癥，多見于血凝性導管堵塞，臨床表現為輸液速度變慢或液體不滴，沖管有阻力或無法沖管，不能抽吸回血；（2）導管脫出：管道固定不牢或不妥當是管道風險的主要因素之一［2］；（3）導管相關性血流感染；（4）導管性靜脈炎；（5）導管異位等。針對以上原因可采取的措施：加強對穿刺者的培訓，穿刺前應選擇合適的血管和導管，提高一次穿刺成功率。留置PICC 導管后，護理人員必須認真執行無菌操作，熟練掌握正確的沖管和封管技術，正確的沖管及封管技術是預防導管堵塞的關鍵，保證導管的安全留置。專職護理人員對導管進行維護；對于意識不清、躁動不安的病人，選用有效的約束方式予以固定穿刺肢體。但有研究顯示，約束并不能減少患者的拔管率，被約束的病人鼻胃管的自行拔除率高達34%～67%［3］，因此，應經常巡視病房，勤觀察導管固定情況，必要時對躁動不安的患者采用鎮靜的方式，或加強與患者和家屬的溝通，取得家屬的配合。

3.2 護理不良事件發生的嚴重程度分析從表2可以看出，80例不良事件中，造成患者永久性功能喪失的警告事件1 例（1.25%），不良事件41 例（51.25%），未造成后果事件33例（41.25%），隱患事件5例（6.25%）。發生的警告事件為誤吸，造成患者窒息，心跳呼吸驟停，雖然警告事件的例數不多，但給患者造成的功能性損害是嚴重的，導致患者不僅要承受疾病本身的痛苦，還要承受不良事件帶來的傷害，甚至付出生命的代價，使患者的住院時間延長，費用增加，醫療資源消耗增加，造成患者家庭、社會壓力和負擔加重，也增加了醫療糾紛，加重了醫患矛盾。因此，護理管理者不但要關注不良事件的數量，更要關注事件的嚴重程度，關注事件對患者造成的損害。發生不良事件后，要深入剖析原因，制定嚴密措施，避免此類事件再次發生。

3.3 護理不良事件發生的人員分析從表3可以看出，護士職稱的發生不良事件的例數為47 例（58.75%），工作年限≤5年的護士發生不良事件50例（62.50%），護士職稱越低，不良事件發生的比率越高，工作時間越短，發生不良事件的比率越高。護士的工作年限短，臨床經驗不足，導致臨床工作能力、判斷力及溝通能力相對較差，影響護理質量和患者的安全。管理者要加強對低年資護士的培訓，提高護士的業務能力，注重護士的分層次使用，將低年資護士和高年資護士合理搭配，同時注意排班上各層級護士的合理使用，使各個班次都有高年資護士進行技術指導和質量把關，減少護理風險，保證護理質量。

總之，護理管理者要運用護理質量評價指標，掌握不良事件的動態情況，分析發生的根本原因，采取針對性的護理措施，嚴格落實核對制度，加強高風險人群的培訓和管理，提高服務質量，避免不良事件的發生，確保患者安全。

［1］ 彭剛藝，陳偉菊.護理管理工作規范［M］.第4版.廣州：廣東科技出版社，2011：112.

［2］ 唐紅娟，唐笑青.NICU 管道護理風險因素分析與對策［J］.護士進修雜志，2010，25（2）：181-182.

［3］ 胡雁，李曉玲.循證護理的理論與實踐［M］.上海：復旦大學出版社，2007：9.