PICC維護(hù)與患者穿刺部位針眼發(fā)紅及留置時(shí)間的關(guān)系

路必瓊 陳海燕 陳佩 潘欣燕 高秀華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院護(hù)理部，上海200092）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）已在臨床廣泛應(yīng)用，頗受患者和醫(yī)務(wù)人員的喜愛。由于PICC置管能較安全地留置在患者體內(nèi)較長時(shí)間，對(duì)于需要反復(fù)多次進(jìn)行化療的惡性腫瘤患者來說，PICC置管無疑是目前最為安全、可靠的一種選擇［1］，但在給患者帶來許多受益的同時(shí)，PICC 置管也會(huì)帶來一些并發(fā)癥［2-5］。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，穿刺部位針眼發(fā)紅是患者PICC導(dǎo)管穿刺后留置期間最常見的并發(fā)癥之一，且其發(fā)生率的高低與PICC 留置的時(shí)間段可能有一定的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年9月15日～2010年1月29日在我院腫瘤科接受PICC 維護(hù)的患者共2 551例次，其中，男性1 315例次，女性1 236例次；年齡42～79歲，中位年齡53.6 歲；兒童（12 歲以下）62例 次，成 人2 151 例 次，老 人（70 歲 以 上 者）338 例次。PICC導(dǎo)管品牌：巴德公司導(dǎo)管2 334例次，其他品牌導(dǎo)管217 例次。PICC 置管靜脈：貴要靜脈2 218例次，正中靜脈178例次，頭靜脈142例次，其他靜脈13例次。所患疾病種類：肺癌930例次，胃癌430例次，鼻咽癌340例次，宮腔癌210例次，食道癌281例次，腸癌190例次，乳腺癌130例次，其他腫瘤40例次。

1.2 方法

1.2.1 PICC管理維護(hù) 由經(jīng)過培訓(xùn)考核的專職護(hù)士完成，科室制定了PICC 維護(hù)包括更換敷料、沖管、封管、堵管等操作的標(biāo)準(zhǔn)化流程。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行置管的操作流程及并發(fā)癥的護(hù)理培訓(xùn)、考核，以保證PICC 應(yīng)急處理的安全性。護(hù)士長每天督察PICC帶管病人的維護(hù)質(zhì)量。

1.2.2 PICC置管后的維護(hù) （1）置管后24h進(jìn)行首次換藥，以后每3d換藥1次。換藥時(shí)先酒精后碘伏，由內(nèi)向外消毒各3遍，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，包括導(dǎo)管體外部分。待干后統(tǒng)一使用3M透明敷料，如病人皮膚出現(xiàn)濕疹，使用3M 加強(qiáng)型HP透明敷料，肝素帽每周更換1次；（2）每次維護(hù)時(shí)注意觀察局部有無出血、滲液、紅腫、疼痛等。如有異常，則增加換藥次數(shù)，敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。記錄每例患者的維護(hù)情況；（3）記錄維護(hù)內(nèi)容包括：維護(hù)日期、床號(hào)、姓名、性別、年齡、穿刺靜脈、導(dǎo)管品牌、敷料、留置時(shí)間、發(fā)生情況、處理措施、病人反饋意見等。

1.3 評(píng)價(jià)時(shí)間段分別為第1個(gè)月（1～30d）、第2個(gè)月（31～60d）、第3個(gè)月（61～90d）、第4個(gè)月（91～120d）、第5個(gè)月（121～150d）、第6個(gè)月（151～180d）、第7個(gè)月及以上（≥181d），共7個(gè)時(shí)間段。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)針眼紅判斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管針穿刺局部皮膚發(fā)紅、腫脹、伴或不伴分泌物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 PICC患者留置時(shí)間的分布特征表

表2 PICC留置期間針眼發(fā)紅與留置時(shí)間的關(guān)系

表3 PICC留置期間針眼發(fā)紅與性別、年齡、穿刺靜脈、導(dǎo)管種類的關(guān)系

3 討論

3.1 PICC留置期間針眼發(fā)紅與留置時(shí)間有關(guān)本研究發(fā)現(xiàn)，PICC 留置后第1 個(gè)月到第7 個(gè)月以上，針眼紅的發(fā)生率依次為4.06%、3.13%、4.37%、7.85%、9.14%、5.5%、2.07%，第5月、第4個(gè)月和第6個(gè)月，針眼紅發(fā)生率最高；各留置時(shí)間段之間，針眼紅發(fā)生率差異有顯著意義（P＜0.01）。結(jié)果提示：PICC留置期間針眼部位發(fā)紅與PICC 留置時(shí)間有關(guān)，而且每個(gè)時(shí)間段有不同的分布特點(diǎn)。

3.2 PICC留置期間各時(shí)間段針眼發(fā)紅的原因分析

3.2.1 針眼部位發(fā)紅是針眼部位炎癥的表現(xiàn) 任何能引起組織損傷的因素都可引起局部炎癥，原因主要為物理性、化學(xué)性和機(jī)械性損傷，以及生物性感染等。通常情況下炎癥是人體的主動(dòng)防御反應(yīng)，但處理不當(dāng)，炎癥本身會(huì)對(duì)人體自身組織造成傷害。

3.2.2 針眼發(fā)紅的可能相關(guān)因素分析 PICC留置第1 個(gè)月（30d內(nèi)）39 例出現(xiàn)針眼紅，發(fā)生率為4.06%；2～7d針眼紅15 例；8～14d12例；15～30d11 例。針眼紅均值時(shí)間為13.10d，標(biāo)準(zhǔn)差9.035d。大部分針眼紅病例（27／39，69.2%）發(fā)生于2周內(nèi)，其主要影響因素應(yīng)為PICC 穿刺早期傷口出血、機(jī)械性摩擦所致，屬機(jī)械性割傷及摩擦所致的炎癥。

3.2.3 針眼部位發(fā)紅高發(fā)時(shí)間段的因素分析 （1）PICC針眼部位發(fā)紅高發(fā)時(shí)間段為第5個(gè)月、第4個(gè)月、第6個(gè)月留置期間。留置時(shí)間≥30d風(fēng)險(xiǎn)是＜30d的2.99倍。PICC 導(dǎo)管置入24～48h后便有纖維蛋白鞘包繞周圍，形成一層纖維膜，從而成為微生物良好的寄生場所，不易受到宿主吞噬細(xì)胞和抗生素的作用，因此，留置時(shí)間越長，導(dǎo)管的細(xì)菌定置率越高［6］。早期帶管病人通常都很小心保護(hù)留置的導(dǎo)管，通過常規(guī)健康宣教后，遵醫(yī)行為較強(qiáng)，按時(shí)門診維護(hù)，能保持傷口局部的干燥清潔，故帶管前兩個(gè)月很少發(fā)生針眼紅，多為早期穿刺引起的機(jī)械性損傷所致的針眼發(fā)紅。若前2～3個(gè)月未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，適應(yīng)了導(dǎo)管的攜帶后，部分患者遵醫(yī)行為意識(shí)會(huì)變?nèi)酰瑳]有做到每周維護(hù)，時(shí)常超過7d以上。或有時(shí)出汗、洗浴時(shí)導(dǎo)致皮膚潮濕時(shí)也會(huì)不以為然，未及時(shí)消毒更換敷料，導(dǎo)致傷口細(xì)菌滋生，引起針眼處發(fā)紅感染；（2）一部分帶管后期病人，傷口局部感染繼發(fā)淺部血管血栓性靜脈炎，或淺部血栓性靜脈炎加劇致穿刺處腫脹感染，也是針眼處發(fā)紅的另一因素。本組針眼發(fā)紅的病人有37.78%是血栓性靜脈炎與局部感染并存；（3）針眼發(fā)紅的病人中有13.33%屬于局部皮膚抵抗力及耐受力下降，發(fā)生皮膚濕疹而導(dǎo)致針眼處發(fā)紅。

基于以上種種原因，第3個(gè)月針眼紅發(fā)生率開始有上升趨勢，第5個(gè)月達(dá)到高峰狀態(tài)。

3.3 正確應(yīng)對(duì)PICC 留置期間針眼發(fā)紅，保證PICC留置期間的安全使用

3.3.1 早期針眼發(fā)紅的處理 由于PICC 置管早期針眼發(fā)紅多為穿刺傷口出血、機(jī)械性摩擦、機(jī)械性靜脈炎，故早期只要正確處理好傷口出血、機(jī)械性靜脈炎，可防止局部感染及感染性靜脈炎的發(fā)生，延長導(dǎo)管的使用時(shí)間，保證治療的順利完成。血是最好的培養(yǎng)基，如局部滲血較多、不及時(shí)更換貼膜，2～3d 會(huì)有大量病原菌繁殖，引起局部感染［6-7］。應(yīng)及時(shí)處理早期機(jī)械性靜脈炎，防止局部及血管繼發(fā)感染，重視病人的主訴，每天消毒傷口，選擇喜遼妥、金黃散、云南白藥等外敷腫脹處，配合濕熱敷減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織愈合，并及時(shí)記錄觀察病人針眼紅的發(fā)展情況。

3.3.2 針眼發(fā)紅高發(fā)期間的處理 不斷強(qiáng)化病人對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)意識(shí)，告之PICC 帶管期間不遵醫(yī)行為會(huì)帶來嚴(yán)重后果。要對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化健康宣教，使其掌握相應(yīng)的知識(shí)，更好地進(jìn)行自我護(hù)理。反復(fù)告知病人一定要按期維護(hù)，切忌超過維護(hù)時(shí)間；囑病人帶管期間如發(fā)現(xiàn)敷料有污染或局部有紅、腫、痛、滲出等異常情況，及時(shí)來醫(yī)院處理；天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換貼膜并徹底消毒。如局部感染嚴(yán)重，每日換藥，必要時(shí)口服抗生素，控制不理想時(shí)，可考慮拔出導(dǎo)管。

積極處理皮膚濕疹及血栓性靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥。皮膚濕疹每天消毒更換紗布敷料，待癥狀恢復(fù)后，再使用3M 加強(qiáng)型HP敷料，或皮膚表面涂抹保護(hù)劑，防止因濕疹導(dǎo)致針眼處感染或引起血行擴(kuò)散感染。血栓性靜脈炎與傷口局部感染并存的患者，除了加強(qiáng)換藥外，需遵醫(yī)囑使用溶栓劑和抗生素，必要時(shí)終止PICC導(dǎo)管的體內(nèi)留置。

［1］ Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central catheter for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematologicalmalignancies［J］.Support Care Cancer，2003，11（12）：790-794.

［2］ 張琳，魯亞玲.PICC并發(fā)癥的原因分析及處理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（3）：265-267.

［3］ 胡君娥，呂萬麗.PICC 置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（6）：554-555.

［4］ Alomari A，F(xiàn)alk A.Median Nerve Bisection：A Morbid Complication of a Peripherally Inserted Central Catheter［J］.J Vasc Access，2006，7（3）：129-131.

［5］ Tran H S，Burrows BJ，Zang W A，et al.Brachial Arteriovenous Fistula as a complication of Placement of a Peripherally Inserted central Venous Catheter：A Case Report and Review of the Literature［J］.Am Surg，2006，72（9）：833-836.

［6］ 董美平，朱金強(qiáng)，王文升.重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染32例［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（5）：97-98.

［7］ 楊燕妮，鄒英，伍素華，等.快速原位診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染方法的建立［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）：113-115.