綜合干預管理模式對社區慢性糖尿病患者的影響

謝艷華 戴衛華 張楊

（廣東省深圳市寶安區福永人民醫院社管中心，廣東 深圳518103）

中國目前慢性糖尿病患者眾多，大多數慢性患者需長期治療，終身用藥，且需要長期進行自我治療管理。如何發揮社康中心的作用，對社區糖尿病患者進行有效管理和指導，讓社區居民建立健康的生活和行為方式、提高自我治療管理意識、減少晚期并發癥、提高生活質量乃至延長生命是當務之急。我院社康中心2012年6 月～2013年5 月，對在我院社區衛生服務管理中心注冊管理的慢性糖尿病患者實行規范化的綜合干預管理，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年6月～2013年5月，從我院社康中心注冊管理的慢性糖尿病患者中隨機抽選出120例，將這120例患者隨機分為兩組，對照組的60例慢性糖尿病患者實行常規社區干預管理；研究組的60例實行規范化綜合干預管理。120例患者中男性69例、女性51例，年齡45～59歲，平均年齡（50.5±3.62）歲，病程（7.2±3.7）年，均有自理能力，無其它重大疾病和并發癥，兩組患者在性別、年齡、病程上經統計學分析差異無顯著意義。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 對照組在社區就診時進行常規干預管理，研究組在對照組基礎上實行規范化的綜合干預管理，研究周期為12個月。研究周期前后，對兩組患者進行自我治療藥品的不良反應知曉、長期治療期間遵醫行為的依從性、日常自我規范治療管理問卷調查。研究結束后，對兩組患者在研究周期內的平均復診次數進行統計，最后對以上結果進行統計學分析。

1.2.2 干預措施

1.2.2.1 常規干預管理 包括糖尿病相關知識、飲食、運動、服藥、心理等健康指導，采取發放冊子、宣傳畫、提供社區咨詢電話等宣教措施。

1.2.2.2 綜合干預管理 在對照組基礎上，要求醫生對首次來就診的35歲以上患者進行測血糖和建冊記錄［1］，3～7d內復查，若無特殊，以后每次來就診的患者測血糖和歸檔記錄，護理人員另外負責每月1～2次的電話隨訪及健康指導［1］，以便及時調整用藥和發現并發癥等。（1）隨訪內容：電話隨訪內容主要包括詢問患者的遵醫情況，了解患者病情及患者對糖尿病知識的需求，對患者有疑問的給予耐心解釋，做好健康宣教，督促患者做好遵醫日記，日記內容包括患者的飲食習慣、時間及量，運動時間、強度和頻率［2］；服藥記錄，用藥種類及藥品不良反應、量和時間以及患者監測血糖、血壓的次數及血糖值、血壓值的記錄等；（2）隨訪登記：隨訪護士及時完善隨訪檔案，并建立隨訪登記本，內容主要包括患者姓名、性別、年齡、診斷、電話號碼、患者現狀、用藥情況、患者在治療過程中存在的健康問題、電話預約訪視的時間安排等。

1.2.3 評估方法 （1）自行設計患者對自我治療藥品的不良反應知曉、長期治療期間遵醫行為的依從性、日常自我規范治療管理調查問卷，問卷內容包括合理飲食、運動方式、如何監測血糖、用藥依從性、自我用藥常見不良反應知曉情況等糖尿病基本知識，在本次研究開始前和結束后，由護士發放問卷調查或電話隨訪調查，每份試卷采取百分制，60分以下為差，60分以上為好，80分以上為良，統計各指標的良好率；（2）在本次研究結束后，統計兩組患者一年來到本社康及其它醫療機構的總復診次數，并計算出平均復診次數。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 11.0版統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果（表1，2）

表1 兩組患者干預前后三項調查指標優良率的比較（%）

表1示：三項調查指標的優良率在研究前兩組之間比較差異無顯著意義（P＞0.05）；對照組研究前、后對比后期雖有提高，但經統計學分析差異無顯著意義（P＞0.05）。而研究組研究前后比較差異有顯著意義（P＜0.05），而且三項調查指標的優良率在研究后的兩組之間比較差異亦有顯著意義（P＜0.05）。

表2 慢性糖尿病患者干預管理時間內平均復診次數比較

3 討論

中國目前慢性糖尿病患者眾多，且有年輕化的趨勢，其晚期并發癥累及各系統，致殘率、病死率高，但在治療方面，大多數慢性患者不需住院治療，卻需長期治療，終身用藥，同時需要長期進行自我治療管理。國家衛生部提出“大病進醫院，小病在社康”的指導方針是此類慢病患者的一種有效的診療模式，在香港及我國大城市，社區管理中心對此類患者采取一些健康指導、宣教及輔導治療等常規干預措施，對該類患者提高自我治療管理技能、提高生活質量、減少復診次數上取得了一些效果。我社康中心根據自己的條件和能力設計出一套慢性糖尿病患者的綜合干預管理模式，并進行了相關研究，取得了良好效果。

此次研究時間周期為1年，研究結束后對結果進行了統計學分析：從表1來看，在干預管理前的調查中，兩組慢性糖尿病患者對自我治療藥品的不良反應知曉情況、治療期間遵醫行為的依從性、日常自我規范管理這三項調查指標的優良率并不高，兩組之間也沒有顯著性差異，說明大多數患者對此類疾病不重視，對糖尿病基本知識的了解欠缺，患者認為生病去醫院找醫生就行的傳統就醫模式以及對此類病種需要長期用藥甚至自我治療管理的認識不足，導致該類患者治療不規范，生活管理不規律，使得病情反復，來社區診所、醫院的復診次數過多，嚴重影響了其生活質量以及治療效果。在實行常規干預管理后上述三項指標有所提升，但與研究前對比并無顯著性差異，這說明常規干預管理模式的實際效果并無說服力，其科學依據性并不強。而實行綜合干預管理患者的三項指標在干預后較干預前有明顯提高，較常規干預組也有明顯升高，差異有顯著意義，說明綜合干預管理模式行之有效，分析其原因我們認為：（1）常規的干預管理模式是在社區和醫院內實行的，其方法簡單、教條，并不足以使患者重視，而通過每月1～2次的電話隨訪進行宣教指導和跟蹤調查，強化了患者的重視程度及自我管理意識；（2）對該類患者實行病情建檔和隨訪建檔并記錄其來院和電話隨訪時的血糖值，讓醫生掌握患者的近期病情變化，以便正確指導或調整患者用藥，及時發現重大不良反應、并發癥和及時調整治療方案等，同時讓患者進一步強化了在糖尿病治療用藥、不良反應、自我規范管理方面的認知程度；（3）通過綜合干預管理，患者的血糖控制平穩、患者對本社康服務中心的認可度增強，對醫護人員的遵醫依從性明顯提升，住院次數也明顯減少。

綜上所述，社區護理干預有助于建立社區—家庭雙重監督機制［3］，提高了遵醫率，密切了護患關系，能讓醫生及時發現治療過程中的病情變化和不良反應，以便及時更換和調整治療方案，從而順利指導其規律用藥、加強自我規范管理意識，最終幫助其平穩控制血糖［4］，使其住院次數減少，既方便了患者，使其生活質量提高，又可以減少有限的醫療資源浪費，也提升了社區醫護人員的成就感，使其能更好地服務于社區的其他慢性病患者，這種社區慢性病綜合干預管理模式理念意義重大，效果明顯，值得社區推廣實踐。務技術［M］.北京：人民衛生出版社，2012：167-182.

［2］ 畢安華，李去鵬.整合網絡資源實施高血壓糖尿病全程一體化管理［J］.中國公共衛生管理，2009，25（6）：634-635.

［3］ 藕躍勤.社區護理干預對高血壓患者管理效果評價［J］.銅陵職業技術學院學報，2009，（1）：40-42.

［4］ 褚曉娟.電話回訪對出院后糖尿病患者的遵醫行為和血糖控制的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15（22）：79-80.

［1］ 秦懷金，陳博文.高血壓患者健康管理 國家基本公共衛生服