Logstic回歸方法分析兒童哮喘臨床護理路徑變異相關因素研究

韓萍 陸琴 藏逗

（上海交通大學附屬第六人民醫院兒科，上海200233）

臨床護理路徑（CNP）是指醫院里一組成員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、準確時間要求的照護計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量［1］。我院兒科于2012年對哮喘患兒首先實施臨床護理路徑，取得了良好的效果。但在實施過程中發現，進入臨床護理路徑的患兒并不是都能沿著路徑所預定的流程完成各項診療、護理工作。由于患兒個體差異等諸多因素，出現偏離了標準臨床路徑的現象。部分學者將個別病人偏離標準臨床路徑的情況或在沿著標準臨床路徑接受醫療護理的過程中出現偏差的現象稱為變異［2］。本研究采用回顧性方法，收集出院患兒病歷資料，分析我院在實施兒童哮喘臨床護理路徑中發生變異的情況及其相關因素，對變異事項進行統計歸類、分析整改，為臨床路徑的進一步完善提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性調查分析2012年1～12月在上海第六人民醫院兒科住院治療并進入兒童哮喘臨床護理路徑的209 例患兒病歷。其中，男性112例，占53.6%；女性97例，占46.4%；嬰幼兒69例次，學齡前期78例次，學齡期62例次。0份退出臨床路徑，完成路徑209份。平均住院日4.82d，人均住院費用為1 643.25元。病例選擇納入標準為：（1）明確診斷為哮喘：喘息反復發作＞3次，發作時肺部有哮鳴音，平喘治療有顯效；（2）哮喘嚴重程度：按哮喘程度量表分為中度哮喘的患兒；（3）住院次數：首次住院的患兒。

1.2 方法

1.2.1 納入臨床護理路徑電子化系統管理 對符合要求的哮喘患兒，醫生開啟臨床路徑的醫囑納入醫院信息系統（Hospital information system ，HIS）。建立臨床護理路徑表和住院病歷，每天的檢查、治療、護理等措施及發生變異都要在電子化的臨床路徑表上體現。

1.2.2 填寫發生變異報表 發生變異的患兒都要填寫一份變異報表，按照疾病轉歸和醫務人員、病人需求，以及醫院系統等4種情況進行分類，找出主要的變異，尤其是對住院天數產生影響的變異，并進行差異分析，找出其原因，并及時改進。對偏離臨床護理路徑的變異資料進行匯總，以便于醫學統計。

1.3 統計學方法采用SPSS 14.0 統計軟件分析變異的影響因素。對各種變異事項采用例數、發生率、構成比進行統計描述；用Logstic回歸方法進行多因素分析。

2 結果

2.1 哮喘患兒正性、負性變異分布（表1）

表1 哮喘患兒正負性變異分布（n＝209）例（%）

2.2 哮喘患兒各年齡段變異發生率（表2）

表2 哮喘患兒各年齡段變異發生率（n＝209）

2.3 哮喘患兒負性變異類型分布（表3）

表3 哮喘患兒負性變異類型分布（n＝49）

2.4 多因素Logistic回歸分析結果（表4）

表4 影響哮喘患兒臨床路徑發生負性變異相關因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 從臨床病例分析，負性變異高于正性變異表1顯示：本組研究正性變異發生率為2.9%，負性變異發生率為23.4%，其負性變異中醫院系統占1.91%，醫護人員占2.87%，病人需求占3.83%，這些因素均屬于可避免性負性因素，也就是可以通過修訂臨床護理路徑的相關內容，以采取相應的措施加以制止和杜絕，屬于應該加強管理與干預的變異［3］。而不可避免性負性變異主要來自疾病轉歸，占14.8%，單個事項發生次數比例沒有超過總次數的20%，符合帕雷托法則（八二法則），屬于合理范圍［4］，說明兒童哮喘護理路徑制定的標準化流程可涵蓋多數病例，較為合理。

3.2 從負性變異分部的年齡階段分析表2顯示：嬰幼兒期發生負性變異的例數最多，學齡期發生負性變異的例數最少，負性變異發生率呈現出隨年齡的上升而減少的趨勢。這與幼兒身體尚未發育成熟，氣管狹窄，呼吸道清除能力差，容易發生阻塞，并且幼兒的免疫力差，對寒冷季節的適應能力差，冷空氣刺激或氣壓減低時常可直接誘發哮喘發作，伴隨癥狀比其他年齡階段多，容易發生變異有關。這也與張義等［5］研究5歲以下重癥哮喘患兒住院天數長于輕中度發作，可能因為并發癥的治療延長了住院時間相一致，從而導致嬰幼兒發生的變異率大于其他年齡階段。

3.3 負性變異中疾病轉歸引起的變異占主要因素

表3顯示：本組變異病歷中來源于疾病轉歸的變異所占的比例最大，為63%，屬于不可控變異，不可控變異是指其發生具有一定的合理性，且無法制止和杜絕［6］。由于患兒個體差異、疾病輕重程度不一，在選擇進入臨床護理路徑時應綜合考慮，嚴格納入標準。臨床路徑只是一個指導框架，而不是一成不變的，在實際應用中必須根據患者的不同需求適當進行調整，才能避免大多數來源于疾病轉歸而發生的變異［7］。

3.4 多因素Logistic回歸分析，適時整改有利于哮喘臨床護理路徑的完善通過多因素Logistic回歸分析，變異產生的重要影響因素（表4），合并肺部感染和繼發其它部位感染、患者年齡，標準化偏回歸系數16以上；家屬要求延長住院時間標準化偏回歸系數5.345。標準化偏回歸系數大于5 以上，應該在路徑標準化制定時要加以重視，這些變異可通過制訂納入、排除標準，加強宣教來控制或避免。對有合并肺部感染和繼發其它部位感染的相關因素，應嚴格控制納入臨床路徑的標準，不是所有的哮喘患兒都可以進入路徑。國外研究者［8-9］認為，有合并癥影響住院天數者，應另設一條路徑，嚴格納入排除標準，并不是要將這些病人排除在臨床護理路徑之外，而是要針對病人的不同情況制訂不同的臨床護理路徑。我們根據兒童生長發育的特點，學齡前期兒童機體抵抗力逐漸增強，學齡期兒童的機體抵抗力已增強，而嬰幼兒期的免疫功能不健全，抗病能力較弱，故發生合并癥或繼發感染的幾率大，發生變異的幾率也會增多。因此，對嬰幼兒應在全面評估身體狀況和充分控制原有并發癥的基礎上才能進入路徑，并且在納入、排除標準中要對年齡加以控制。如嬰幼兒和學齡期兒童使用同一臨床路徑顯然會增加變異的幾率，可以根據不同年齡段患兒的生理心理發育特點制定不同的護理路徑。對家屬要求延長住院時間的相關因素分析提示，我國大多數家庭屬于獨生子女家庭，孩子是家庭中的寶貝，隨著網絡的發展，很多家長在網上能得到相關的信息，但他們對疾病的認識缺乏完整的知識，很多情況下存在過度醫療的現象。因此，在治療過程中，應為患兒家屬提供一份患兒診療流程圖，做好解釋溝通工作，讓患兒及家屬清楚了解每天所要做的診療工作，使之能配合醫務人員共同完成路徑的內容，順利出院。

綜上所述，兒童哮喘臨床護理路徑的實施，提供了多專業協作的工作模式，使病人獲得最佳的醫療護理服務。變異的出現有可能改變病人的住院天數、病人的預期費用或預期效果，導致診療過程偏離標準的診療護理流程，直接影響臨床護理路徑的實施效果。變異分析過程是為標準臨床護理路徑提供信息反饋的過程，對變異進行分析管理，是推行臨床護理路徑的重點，也體現了現代管理學中“持續改進”的理念。因此，護理人員應積極參與變異的分析控制中，改進臨床護理路徑中不足之處，使其不斷完善，以更好地推進專科護理的發展。

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