顱內多發動脈瘤的血管內治療研究

康俊龍 陳 鍔 田新華 豐 偉

廈門大學附屬中山醫院神經外科，福建廈門 361004

顱內多發性動脈瘤（MIA）的破裂風險、早期再出血率和病死率均比較高，其治療效果與單個動脈瘤的差異不明顯，但治療的復雜性更高，難度也相應更大，成為臨床研究的重要課題。當前，很多文獻對采用外科治療的效果進行了相關報道和討論，一般認為患者術前的狀況以及動脈瘤的位置、大小等是影響外科手術效果的重要因素。而對于臨床狀況差的患者，則認為不適合采取外科治療的方式。在這一情況下，臨床一般認為可采取經血管內栓塞治療的方法。當前，采用血管內栓塞治療顱內多發性動脈瘤的文獻資料相對有限，為探究這一治療方式的治療情況，現對該院2012年1月—2013年12月期間收治的顱內多發性動脈瘤患者采取血管內栓塞治療方式，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取該院收治的30例顱內多發動脈瘤患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。觀察組15例，10例女性、5例男性；年齡 35～66 歲，平均年齡（54.1±3.6）歲；經頭顱 CT 檢查顯示：蛛網膜下腔出血9例，有占位癥狀2例，有腦缺血癥狀4例。對照組15例，11例女性、4例男性；年齡 34～68歲，平均年齡（55.2±2.8）歲；經頭顱CT檢查顯示：蛛網膜下腔出血7例，有占位癥狀3例，有腦缺血癥狀5例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予改組常規開顱夾閉治療，手術在發病72 h內進行，均在氣管插管全麻下行額顳骨瓣開顱的方式，自側裂入路，進行瘤蒂夾閉，術中盡量將腦池內的積血和動脈瘤周圍的血塊清除干凈。在完成夾閉后再使用棉片（用3%罌粟堿浸泡過）將載瘤動脈覆蓋約25 min。

1.2.2 觀察組 給予改組患者血管內栓塞治療。在全麻和肝素化的情況下進行血管內栓塞治療。在栓塞前先行前后循環造影，以明確動脈瘤的形態。對于存在蛛網膜下腔出血的患者，則利用CT確定出血位置、動脈瘤的形態及大小，看是否存在假性子瘤，根據局部血管的痙攣情況判定責任動脈瘤。先治療破裂的動脈瘤，使用Enchelon-10微導管經6F引導管超選進入動脈瘤腔內，然后使用可脫彈簧圈栓塞[1]。在完成栓塞術后將微導管撤出，應用造影對載瘤動脈的通暢情況以及動脈瘤的栓塞程度進行評價。對于椎動脈梭形動脈瘤及頸內動脈海綿竇段的巨大動脈瘤，應在進行載瘤動脈閉塞治療前進行功能評價，看是否需要應用支架輔助治療[2]。對于未破裂的動脈瘤患者，在治療前3～5d服用75 mg/d氯吡格雷（國藥準字：H20056410）、100mg/d阿司匹林（國藥準字：H32026317）。對于已經破裂了的動脈瘤患者，在治療前一日服用150 mg氯吡格雷，手術當日早晨服用150 mg氯吡格雷。在治療后，繼續給予患者服用氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d1個月，再服用6個月阿司匹林。治療后3月～3年至少行一次造影隨訪，可結合磁共振血管造影隨訪。并參照格拉斯哥預后評分(GOS)標準進行術后大腦恢復情況評分。

1.3 統計方法

所有數據的統計分析使用SPSS13.0軟件，用χ2檢驗計數資料。

2 結果

2.1 手術情況

30例患者均順利完成手術，且術中均未發生難以控制的出血現象，但觀察組發生血栓性并發癥1例、術中動脈瘤破裂出血1例，并發癥發生率為13.3%，對照組中，術中動脈瘤破裂出血7例，并發癥發生率為46.7%，可見，觀察組的手術治療風險較對照組小，且 P<0.05（χ2=3.97），差異有統計學意義。

2.2 術后恢復情況

經造影隨訪發現，觀察組中有2例出現復發現象，復發率為13.3%，對照組中則有3例復發現象，復發率為20%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。另外，觀察組患者術后癥狀較輕微或無癥狀，恢復良好，基本恢復正常工作（100%），但有2例出現輕微偏癱（輕度殘）、1例部分視野缺損（中度殘），致殘率為20.0%。對照組中患者恢復正常工作僅為7例（46.7%），并有4例輕度殘（26.7%）、3例中度殘（20.0%）、2例重度殘（13.3%）， 致殘率為60.0%，比較兩組術后致殘率差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 顱內多發動脈瘤的基本介紹

根據多項文獻資料的研究表明，MIA占顱內動脈瘤10%以上，并比單發動脈瘤的病死率更高[3]。MIA患者的動脈瘤數量通常以2個最為常見，并以女性患者多見。本研究中30例患者中，21例MIA為女性患者，占70.0%，這與文獻研究報告結論相一致。動脈瘤數量若達到4個或超過4個則比較罕見。MIA的臨床表現主要為蛛網膜下腔出血、頭痛等，占85%以上，其次為顱內神經病變，并以動眼神經多見[4]。也有一些患者會出現抽搐、腦缺血發作、占位效應等。另外，動脈瘤易出現破裂危險，單個動脈瘤出現破裂的危險每年遞增1%左右，而多發動脈瘤則每年遞增約7%。且破裂的危險性與瘤體大小呈正比關系，即瘤體越大，破裂危險系數越高（瘤體≤6 mm每年遞增1%左右，瘤體>6 mm則每年遞增2.5%左右）[5]，另外，不規則和多葉動脈瘤更容易破裂。

3.2 顱內多發動脈瘤的治療

目前，治療顱內多發動脈瘤主要有外科手術治療和血管內介入栓塞治療。無論是單個顱內動脈瘤還是多發動脈瘤，其外科手術治療的風險相當，但多發動脈瘤存在更多的不利因素，例如，在后循環動脈瘤治療中，較難進行破裂動脈瘤的治療。在蛛網膜下腔出血急性期進行外科治療，可能會產生更多的不良結果。本研究中，觀察組的手術治療風險（并發癥13.3%）較對照組（46.7%）小，差異有統計學意義（P<0.05）。另外，有相關報告稱未破裂動脈瘤的大小問題也是影響手術結果的重要因素，研究結果顯示，動脈瘤<5 mm時，手術致殘率為1.3%左右，而動脈瘤≥10 mm時，手術致殘率則可達到20%左右[6]。年齡也是影響外科手術效果的另一個重要因素，年齡越大，手術致殘率越高。

而血管內治療方式則具有更大優勢，主要包括：①幾乎不受動脈瘤位置、顱內壓增高、腦水腫的影響（而主要與瘤頸、動脈瘤的大小相關）[7]，能一次性栓塞全部的動脈瘤，本研究中觀察組均順利完成一次性栓塞。其中，支架輔助彈簧圈栓塞治療則在很大程度上有利于提高寬頸動脈瘤的治療效果。②能有效減少多次開顱手術帶來的麻煩，在短時間內即可進行多次栓塞治療。③致殘率低，特別適合治療后循環動脈瘤和蛛網膜下腔出血急性期的患者。該研究中，應用血管內栓塞治療，并未出現病死病例，致殘率僅為20.0%，低于常規外科手術（60%），且P<0.05，差異有統計學意義。隨著血管內治療技術的不斷發展，越來越多的顱內多發動脈瘤患者親睞于血管內栓塞治療方法，尤其是術前Hun-Hess分級比較高、病情較嚴重、位置暴露困難的病例[8]。

3.3 顱內多發動脈瘤血管內治療的關鍵

一般單個顱內動脈瘤與多發動脈瘤進行介入治療時，手法大致相同，但多發動脈瘤更易出現動脈瘤再次出血、腦梗塞等情況，治療難度和風險更大，因此，對術者的技術要求越高。醫生術前應為患者制定具體的、更為詳細的治療計劃，理順動脈瘤的處理順序，確定是進行一期治療還是多期治療顯得十分重要。在選擇血管內介入治療時，應首先確定責任動脈瘤。可借助CT、CTA提示血管痙攣和出血部位等因素，再結合動脈瘤的形態、大小、部位來確定責任動脈瘤。考慮將CT顯示形狀最不規則、合并子囊、動脈瘤周圍局部凝血塊者作為責任動脈瘤。而DSA上有對比劑外溢情況則一定是責任動脈瘤[9]。由于血管內栓塞治療MIA的時間相對單發動脈瘤的時間長，血管痙攣的發生機率也相對較高，因此，應強調預防血管痙攣。為此，可在術中持續滴注尼莫通，盡可能減少導管對血管壁的騷擾，術后“三高”療法進行擴容、改善循環治療，腰大池置管持續引流血性腦脊液。

血管內栓塞治療MIA是一種適應證廣、安全、微創、并發癥較少、致殘率較低、療效確切的治療方式，尤其適用于治療開顱難以夾閉的、患者基礎條件差的、Hunt－Hess分級高的動脈瘤病例。

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