推拿手法緩解顳下頜關節紊亂張口受限療效評估

蘇興宇 衛琳 高豫 李世君 薛京偉

中國中醫科學院望京醫院口腔科,北京 100102

顳下頜關節紊亂（temporomandibular disorders,TMD）是指累及咀嚼肌和顳下頜關節，以顳下頜關節和相關肌肉在開閉口運動中出現疼痛、彈響和開閉口運動障礙為主要癥狀的臨床疾病的總稱[1]。TMD多見于青壯年及女性發病機制尚不十分清楚，目前多認為是精神心理、解剖、免疫和關節負重等多因素共同作用的結果。當前治療TMD的原則為首選可逆性的非手術的保守治療，而保守治療又可分為病因治療和對癥治療兩大類。推拿手法和超短波照射是常見的對癥治療方法，但現有文獻研究推拿手法用于TMD治療存在納入分型不明確、缺少對照和評價指標不客觀等問題[2]。為了科學評價推拿手法的療效，該研究2011年9月—2012年9月采用隨機對照實驗設計來比較推拿手法和超短波理療對改善患者張口受限癥狀的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均為中國中醫科學院望京醫院門診患者，其中男18例，女42例，年齡19～61歲。主要臨床表現為顳下頜關節及相關肌群疼痛和張口受限。

1.2 診斷標準

參考美國口腔醫學研究協會RCD/TMD標準[1]進行診斷。①主訴頜骨、顳面部、耳前區或耳內靜息時或下頜功能運動時疼痛，相關區域壓診有痛覺敏感。②疼痛伴有下頜運動受限和肌僵硬感。③關節盤在髁突與關節結節之間發生移位彈響。風寒濕痹型TMD辨證標準參照《中醫痛證診療大全》[3]。下頜關節疼痛、開合不利，遇冷痛重遇熱痛減，表面不紅不熱。濕盛者或有腫脹，可伴有全身關節疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈玄緊。主癥結合次癥、舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①符合RCD/TMD標準第I類及Ⅱa類的診斷標準，表現為肌筋膜疼痛并伴有或不伴有可復性關節盤移位患者；②中醫辨證為風寒濕痹；③年齡大于18歲并小于65歲的患者;④簽署知情同意書自愿參加臨床療效觀察。

1.4 排除標準

①合并有嚴重心腦血管疾病、孕婦或臟器衰竭不能耐受刺激者;②不屬于風寒濕痹證；③正在接受其它相關治療（如藥物或物理療法）可能干擾治療效果評價者；④顳下頜關節有外傷史及腫瘤等器質性病變。

1.5 治療與觀察方法

1.5.1 分組與基礎治療 用隨機數字表法將患者隨機分配到手法治療組（A組）和超短波理療組（B組）分別治療。兩組患者的基礎治療為健康教育指導，包括TMD的病因、疾病轉歸與常規治療手段，告知病人治療期間注意事項，強調注意面部保暖，忌食生冷硬性食物，避免偏側咀嚼和張口過度。

1.5.2 治療方法

1.5.2.1 手法治療A組：患者取仰臥位，調節頭枕以患者感覺舒適為宜。醫者一手固定患者頭部，使頭部略向健側傾斜。依次施推法和拇指點按法于患側阿是穴、耳禾髎、頰車、上關、下關穴，時間5 min。著重推按壓痛敏感點。手法宜緩慢滲透，以緩解局部肌肉痙攣，達到解痙祛瘀的目的。 施示中環三指揉法于顳頜關節局部，時間2 min，以疏筋通絡緩解張口受限。對于疼痛癥狀明顯者施拿法于外關合谷穴1 min，以解痙止痛。手法力度以患者出現酸脹得氣感并能承受為度。上述手法治療3次/周，2周為1療程。為保證治療的一致性，所有醫生統一培訓取穴位置和手法力度。

1.5.2.2 超短波理療B組：采用上海產WG-1五官超短波電療機進行理療，選取5cm電極放置于雙側顳下頜關節疼痛處，以微熱量治療10 min，治療3次/周，2周為1療程。

1.5.3 觀察指標 療程開始和結束時分別測量患者最大開口度。測量方法：患者端坐主動張口至最大位，醫生用直尺測量患者上下中切牙近中切角直線距離，重復測量3次取平均值。最大開口度≥35 mm者提示患者已經解除張口受限。

1.6 統計方法

所有數據納入SPSS 11.5統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

手法治療組中患者治療后平均開口度增大，3例患者經治療后完全解除了張口受限。配對t檢驗顯示手法治療后開口度改善有統計學意義（t=-2.7,P<0.05）。理療組患者治療后平均開口度也增大，配對t檢驗顯示理療后開口度改善有統計學意義（t=-2.3 ,P<0.05）。獨立樣本t檢驗顯示兩種治療手段治療后患者開口度改善效果接近，差異無統計學意義（t=-0.25,P>0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（）

表1 兩組臨床療效比較（）

治療前后比較P<0.05,與對照組比較△P>0.05。

組別 治療前 治療后A 組（手法）31例B 組（短波）29例28.6±6.728.8±5.629.9±7.6*△30.6±6.5*

3 討論

張口受限會造成咀嚼、言語困難，嚴重影響TMD患者的工作及生活。推拿手法和理療等手段已經用于TMD張口受限的治療，但是以往研究多缺少客觀數據評價。由以上表1可知，兩組中，手法組患者治療后的最大開口度值（29.9±7.6）與治療前（28.6±6.7）比較有明顯改善，超短波理療組治療后最大開口度（30.6±6.5）與治療前（28.8±5.6）比較也有明顯改善，其差異有統計學意義（P<0.05）。哈華云[7]、王永泉[8]、李國衡[9]等學者，曾進行過TMD手法療效的臨床觀察。這些早期研究多為臨床經驗總結，缺少對照研究。在研究對象納入時缺少對TMD患者進行進一步分型，而且療效評價以無效、好轉和痊愈作為定性研究標準，缺乏客觀的統計數據。馬東[12]等發現局部封閉后推拿顳頜關節可以有效改善張口度及緩解疼痛，患者由治療前平均20.8改善至35.2，提示在推拿術前配合激素類藥物進行局部封閉可能有更好療效。沈崢嶸[11]等的研究治療前患者開口度（18.10±6.50），治療后平均開口度（38.44±3.40）。認為穴位推拿后患者的張口度和VAS疼痛評分優于常用的非甾體抗炎藥和肌肉松弛劑。TMD包含了癥狀相近的一系列疾病，肌肉痙攣、關節盤移位、滑膜炎和骨關節病均有可能發生。不同學者治療前后患者開口度存在較大差異，可能是研究中采用的診斷和分型標準不同，影響了納入研究對象的標準造成患者開口度數據存在較大差異。納入病例時需要對患者進行甄別分型，其研究結果才更有臨床意義。

本研究中A組采用推拿手法施于合谷、下關、頰車等穴位。其中合谷穴為手陽明大腸經的原穴，主治頭面部腫痛，有活血化瘀、通絡止痛的功效。下關穴屬于足陽明胃經的面部穴位，根據“經脈所過，治所及”，取值以通經活絡、開關止痛，祛風止痙，舒筋止痛。依據劉瑾等的針灸解剖學研究[4]，下關穴位針刺止于翼外肌，而頰車針刺止于咬肌。目前普遍認為翼外肌和咬肌功能失調是TMD發病的重要機制之一，通過對穴位所在肌肉施以手法按摩，可發揮活血化瘀、消腫止痛、解除痙攣、松解粘連的作用。打破了疼痛--痙攣--疼痛的惡性循環，可放松痙攣肌肉，改善關節活動度解除開口受限，緩解疼痛恢復顳頜關節的咀嚼、言語和吞咽等生理功能。

超短波電療機是一種較成熟的理療儀器，臨床中將其用于TMD有較好的效果，但有關張口受限的研究較少見。超短波電療機采用電子管振蕩產生超短波高頻電場，將患部置于電極之間，在高頻電場的作用下，使病變部位的分子和離子在其平行位置振動，并互相摩擦而產生熱效應。這種熱效應使患部的表層和深層組織均勻受熱，能增強血管通透性，改善微循環，加強局部組織的新陳代謝，降低感覺神經的興奮性，從而達到抑菌、消炎、止痛、解痙，促進血液循環和修復治療目的[10]。蔣永健[5]等報道應用于TMD時有較好鎮痛解痙效果療效。張培勇[6]等的臨床觀察認為對于解除疼痛、關節彈響和張口受限均有一定效果。TMD早期以肌肉功能性紊亂為主，尚未發生結構性紊亂。推拿為非損傷性、非侵入性的保守療法，在TMD早期應用手法治療患者有非常好的治療依從性，而且不易出現嚴重的不良反應。本研究中涉及的病例均為短期療效觀察，部分患者有效，也有患者療效不佳。這說明本病的病因復雜，需要進一步祛除潛在病因。另一方面現有的診斷分型標準仍需完善，依據分型辨證施治方能取得滿意療效。由于門診患者流動性大，長期觀察易出現失訪，對于部分療效不佳的患者，經常會出現在多家醫院同時就醫的現象，多種無法控制的治療手段疊加后將對研究結果造成不良干擾，所以長期療效需要調整研究方案后進一步研究。

[1]傅開元.顳下頜關節紊亂病的RDC/TMD標準化診斷[J].中國口腔醫學繼續教育雜志,2009,12(2):55-57.

[2]張何威，孫武權.顳下頜關節紊亂病的推拿,治療研究進展[C]//.第十三次中醫推拿學術年會論文匯編,2012:310-312.

[3]韋緒性.中醫痛證診療大全[M].北京：中國中醫藥出版社,1992:238-239.

[4]劉瑾.下關穴的局部解剖學及神經元分布定位[D].天津：天津醫科大學，2003.