子宮動脈栓塞聯合手術在預防婦產科出血性疾病中的應用

熊小娟

[摘要] 目的 探討子宮動脈栓塞聯合手術在預防婦產科出血性疾病中的應用價值。 方法 選取2013年5月～2014年5月本院收治的婦產科疾病行子宮動脈栓塞的住院患者40例，其中行預防性子宮動脈拴塞術的28例為研究組（剖宮產瘢痕妊娠25例，宮頸妊娠1例，中期引產并前置胎盤2例），行子宮動脈拴塞術控制急性大出血的12例為對照組（產后出血5例，中期引產出血2例，剖宮產瘢痕妊娠出血4例，陰道壁囊腫術后出血1例）。對40例患者行血管造影并采用明膠海綿顆粒選擇性栓塞子宮動脈，或栓塞前子宮動脈灌注甲氨蝶呤；栓塞后根據病情進行手術治療。比較兩組栓塞前后出血量、住院天數、住院費用、輸血率、休克率及并發癥等。 結果 40例患者行超選擇子宮動脈栓塞，1例同時栓塞陰部內動脈，17例栓塞前子宮動脈灌注甲氨蝶呤殺胚胎治療，所有患者均栓塞成功；術后1～9 d內行刮宮術（B超或宮腔鏡下），或病灶清除術（腹式、腹腔鏡下、陰式），或剖宮產術。兩組無嚴重并發癥及子宮切除發生；研究組栓塞前出血量、輸血率、休克率明顯低于對照組（P<0.01），住院費用少于對照組（P<0.05）。 結論 預防性子宮動脈栓塞聯合手術可減少婦產科手術中出血，減少并發癥發生，是一種安全、微創和有效的治療方法。

[關鍵詞] 子宮動脈栓塞術；婦產科出血性疾病；手術

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0177-04

隨著介入治療在婦產科疾病中的廣泛應用，子宮動脈栓塞術由于方法較簡單、創傷小，已被廣泛用于治療產后出血、剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠、前置胎盤等婦產科疾病[1-5]，為婦產科疾病的微創和保守治療開創了一個新領域。本院在進行子宮動脈栓塞聯合手術治療控制大出血的同時也用于預防婦產科出血性疾病，獲得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月～2014年5月本院共收治40例婦產科疾病行子宮動脈栓塞術聯合手術治療的患者，其中行預防性子宮動脈拴塞術的28例為研究組，年齡23～38歲，平均（30.32±4.12）歲，剖宮產瘢痕妊娠25例，宮頸妊娠1例，中期引產并前置胎盤2例；行子宮動脈拴塞術控制急性大出血的12例為對照組，年齡23～49歲，平均（29.50±7.63）歲，產后出血5例，中期引產出血2例，剖宮產瘢痕妊娠出血4例，陰道壁囊腫術后大出血1例；由外院轉診10例。所有患者均進行婦產科手術操作，表現為產后、剖宮產后、引產刮宮時、陰道壁囊腫術后（外院二次手術失敗）大出血，患者均經積極止血、輸血、按摩子宮、使用宮縮劑、填塞宮腔、陰道和產道裂傷縫合等保守治療效果不佳。兩組患者的年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 子宮動脈拴塞術 局部2%利多卡因麻醉后，采用Seldinger法股動脈穿刺置入5F血管鞘，經導絲引入RUC導管，分別置入兩側髂內動脈，先行造影觀察血管解剖及病變位置，隨后分別超選入兩側子宮動脈或同時陰部內動脈，或分別注入甲氨蝶呤100 mg+0.9%氯化鈉溶液50 ml，再使用明膠海綿顆粒，直到血管造影確定血流停滯。手術結束后再次造影觀察，確保血管完全栓塞。

1.2.2 栓塞后處理 ①穿刺側下肢絕對制動8 h，平臥24 h；②注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成；③注意觀察穿刺側足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、顏色及觸覺；④應用抗生素預防感染。

1.2.3 手術治療 研究組28例子宮動脈拴塞術后1～9 d內行婦產科手術治療，其中刮宮術19例（宮腔鏡下17例，B超下2例），病灶切除術7例（腹腔鏡下切除2例，陰式瘢痕妊娠切除5例），剖腹取胎加刮宮術1例，藥物引產加刮宮術1例。對照組12例栓塞后1～8 d內有8例需要手術治療，其中刮宮術4例（宮腔鏡下2例），病灶切除術3例（腹式瘢痕妊娠切除2例，腹腔鏡下切除1例），產后陰道壁血腫切除術1例。

1.3 觀察指標

比較兩組栓塞前后出血量，栓塞后治療時間，住院時間，住院費用，輸血率，休克率及并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，有些連續型變量采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 栓塞情況

雙側髂內動脈造影可見子宮動脈增粗扭曲，分支增多，血管異常走行等征象，部分出血者可見對比劑溢出或血池征象，同時合并陰部內動脈出血1例；將導管或使用微導管超選入子宮動脈造影確認位置，注入明膠海綿顆粒栓塞，1例同時栓塞陰部內動脈；再造影顯示上述血管征象消失，局部血供減少，同法處理對側血管。其中17例剖宮產瘢痕妊娠患者栓塞前（血HCG>5000 IU/L，彩陰超病灶周邊血供豐富）行雙子宮動脈灌注化療，40例患者雙側超選擇子宮動脈栓塞同時1例栓塞陰部內動脈，均一次成功。手術時間40～70 min，平均（49.33±9.02） min。栓塞術后4例（10%）患者有不同程度的下腹疼痛，2例（5%）需用鎮痛藥，2例（5%）患者一過性發熱，無嚴重并發癥和后遺癥。

2.2 兩組栓塞前后出血量的比較

兩組栓塞前出血量比較，差異有統計學意義（P<0.01），栓塞后出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組栓塞前后出血量的比較（ml，x±s）

2.3 兩組栓塞后治療時間、住院時間及住院費用的比較

兩組栓塞后治療時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組住院費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。endprint

表2 兩組栓塞后治療時間、住院時間及住院費用的比較（x±s）

2.4 兩組輸血、休克發生率的比較

研究組無休克發生，只有1例需輸血，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。兩組均未出現子宮破裂等嚴重并發癥，無子宮切除發生。

表3 兩組輸血、休克發生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 子宮動脈拴塞術在控制婦產科急性出血中的應用

婦產科出血來源于髂內動脈分支，以子宮動脈最常見，因此介入治療中栓塞子宮動脈能夠控制大部分婦產科出血，現已被廣泛應用于婦產科難治性大出血[3]，越來越多有條件的醫院在難治性產后出血的治療中首選介入治療。本文12例急性大出血病例在積極搶救治療、抗休克、糾正凝血功能異常的情況下進行子宮動脈栓塞術，其中1例陰道壁囊腫術后大出血同時栓塞陰部內動脈，所有患者均栓塞成功并達到止血目的，因此，子宮動脈栓塞可作為一種微創、安全、有效控制婦產科出血的搶救手段之一。

3.2 子宮動脈拴塞術聯合手術預防婦產科出血

栓塞子宮動脈是治療婦產科出血最直接有效的方法，同時對高危婦產科出血性疾病，如剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠、前置胎盤婦產科治療前預防性栓塞子宮動脈可降低大出血風險[6-8]；經過子宮動脈灌注甲氨蝶呤殺胚胎治療和動脈栓塞，1周內B超下行刮宮術可加快病變的吸收，明顯減少術中出血[9-10]。研究發現預防性子宮動脈拴塞術聯合手術在剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠、中期引產并前置胎盤的應用也取得較好的效果，栓塞前剖宮產瘢痕妊娠患者血HCG>5000 IU/L，彩陰超病灶周邊血供豐富者則行雙子宮動脈灌注化療，栓塞后1～9 d[平均（2.11±1.57） d]盡可能行婦科微創手術，如B超下、宮腔鏡下、腹腔鏡下、陰式病灶清除術等，28例均獲成功。與對照組比較，研究組栓塞前出血量、輸血率、休克率顯著降低，住院費用也明顯減少，認為為了減少和避免引產后出血及切除子宮的風險，上述疾病均可行預防性子宮動脈拴塞術聯合婦科微創手術治療。

3.3 子宮動脈拴塞術聯合手術的有效性及安全性

隨著介入設備及技術的提高，臨床與介入操作經驗的積累，子宮動脈拴塞術成功率>90%[11-13]，本組40例應用超選擇子宮動脈拴塞術均獲成功。該技術的應用既可明確出血部位，又可阻斷出血，療效是肯定的；婦產科出血性疾病術前栓塞可大大減少術中出血，提高手術安全性。目前，明膠海綿是最常用且屬中效栓塞劑，在2～3周開始吸收，栓塞后這段時間聯合手術治療足夠防止更多的出血，同時允許后期側支循環緩慢形成，不影響器官功能[14]。子宮動脈拴塞術后并發癥較少見，且多為一過性發熱與疼痛，嚴重并發癥包括盆腔感染、膀胱缺血性壞死、異位栓塞等，但極為罕見[15]。本組栓塞術后無嚴重并發癥發生，10%有下腹部疼痛及5%一過性發熱。術中行超選擇性插管能盡可能減少并發癥的產生，其遠期并發癥仍需進一步隨訪和研究，對有生育要求的年輕女性仍需謹慎實施。

總之，預防性子宮動脈拴塞術聯合手術在剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠及中期引產并前置胎盤中的應用是一種可靠的治療選擇，保留生育功能的同時，具有成功率高、出血少、并發癥少、住院費用少及恢復快等優點。

[參考文獻]

[1] 萬軍，顧偉瑾，王海云，等.雙側子宮動脈化療栓塞術治療剖宮產后瘢痕妊娠大出血的臨床應用[J].介入放射學雜志，2009，18（7）：499-502.

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[8] 胡曉燕，李琴芬.子宮動脈栓塞術在中央型前置胎盤中晚期妊娠引產中的應用觀察[J].山東醫藥，2011，51（18）：86-87.

[9] Liang F，He J.Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（12）：1592-1594.

[10] 邵華江，馬建婷，徐麗萍，等.剖宮產瘢痕妊娠并發大出血處理方法探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2010， 26（5）：390-391.

[11] Hong TM，Tseng HS，Lee RC，et al.Uterine artery embolization an effective treatment for intractable obstetric haemorrhage[J].Clin Radiol，2004，59（1）：96-101.

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[14] Hois EL，Hibbeln JF，Alonzo MJ，et al.Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization[J].J Clin Ultrasound，2008，36（2）：123-127.

[15] 宋莉，佟小強，王健，等.超選擇子宮動脈栓塞控制及預防產科出血[J].介入放射學雜志，2008，17（10）：706-708.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：郭靜娟）endprint

表2 兩組栓塞后治療時間、住院時間及住院費用的比較（x±s）

2.4 兩組輸血、休克發生率的比較

研究組無休克發生，只有1例需輸血，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。兩組均未出現子宮破裂等嚴重并發癥，無子宮切除發生。

表3 兩組輸血、休克發生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 子宮動脈拴塞術在控制婦產科急性出血中的應用

婦產科出血來源于髂內動脈分支，以子宮動脈最常見，因此介入治療中栓塞子宮動脈能夠控制大部分婦產科出血，現已被廣泛應用于婦產科難治性大出血[3]，越來越多有條件的醫院在難治性產后出血的治療中首選介入治療。本文12例急性大出血病例在積極搶救治療、抗休克、糾正凝血功能異常的情況下進行子宮動脈栓塞術，其中1例陰道壁囊腫術后大出血同時栓塞陰部內動脈，所有患者均栓塞成功并達到止血目的，因此，子宮動脈栓塞可作為一種微創、安全、有效控制婦產科出血的搶救手段之一。

3.2 子宮動脈拴塞術聯合手術預防婦產科出血

栓塞子宮動脈是治療婦產科出血最直接有效的方法，同時對高危婦產科出血性疾病，如剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠、前置胎盤婦產科治療前預防性栓塞子宮動脈可降低大出血風險[6-8]；經過子宮動脈灌注甲氨蝶呤殺胚胎治療和動脈栓塞，1周內B超下行刮宮術可加快病變的吸收，明顯減少術中出血[9-10]。研究發現預防性子宮動脈拴塞術聯合手術在剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠、中期引產并前置胎盤的應用也取得較好的效果，栓塞前剖宮產瘢痕妊娠患者血HCG>5000 IU/L，彩陰超病灶周邊血供豐富者則行雙子宮動脈灌注化療，栓塞后1～9 d[平均（2.11±1.57） d]盡可能行婦科微創手術，如B超下、宮腔鏡下、腹腔鏡下、陰式病灶清除術等，28例均獲成功。與對照組比較，研究組栓塞前出血量、輸血率、休克率顯著降低，住院費用也明顯減少，認為為了減少和避免引產后出血及切除子宮的風險，上述疾病均可行預防性子宮動脈拴塞術聯合婦科微創手術治療。

3.3 子宮動脈拴塞術聯合手術的有效性及安全性

隨著介入設備及技術的提高，臨床與介入操作經驗的積累，子宮動脈拴塞術成功率>90%[11-13]，本組40例應用超選擇子宮動脈拴塞術均獲成功。該技術的應用既可明確出血部位，又可阻斷出血，療效是肯定的；婦產科出血性疾病術前栓塞可大大減少術中出血，提高手術安全性。目前，明膠海綿是最常用且屬中效栓塞劑，在2～3周開始吸收，栓塞后這段時間聯合手術治療足夠防止更多的出血，同時允許后期側支循環緩慢形成，不影響器官功能[14]。子宮動脈拴塞術后并發癥較少見，且多為一過性發熱與疼痛，嚴重并發癥包括盆腔感染、膀胱缺血性壞死、異位栓塞等，但極為罕見[15]。本組栓塞術后無嚴重并發癥發生，10%有下腹部疼痛及5%一過性發熱。術中行超選擇性插管能盡可能減少并發癥的產生，其遠期并發癥仍需進一步隨訪和研究，對有生育要求的年輕女性仍需謹慎實施。

總之，預防性子宮動脈拴塞術聯合手術在剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠及中期引產并前置胎盤中的應用是一種可靠的治療選擇，保留生育功能的同時，具有成功率高、出血少、并發癥少、住院費用少及恢復快等優點。

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[13] Wang Z，Chen J，Shi H.Efficacy and safety of embolization in iatrogenic traumatic uterine vascular malformations[J].Clin Radiol，2012，67（6）：541-545.

[14] Hois EL，Hibbeln JF，Alonzo MJ，et al.Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization[J].J Clin Ultrasound，2008，36（2）：123-127.

[15] 宋莉，佟小強，王健，等.超選擇子宮動脈栓塞控制及預防產科出血[J].介入放射學雜志，2008，17（10）：706-708.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：郭靜娟）endprint

表2 兩組栓塞后治療時間、住院時間及住院費用的比較（x±s）

2.4 兩組輸血、休克發生率的比較

研究組無休克發生，只有1例需輸血，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。兩組均未出現子宮破裂等嚴重并發癥，無子宮切除發生。

表3 兩組輸血、休克發生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 子宮動脈拴塞術在控制婦產科急性出血中的應用

婦產科出血來源于髂內動脈分支，以子宮動脈最常見，因此介入治療中栓塞子宮動脈能夠控制大部分婦產科出血，現已被廣泛應用于婦產科難治性大出血[3]，越來越多有條件的醫院在難治性產后出血的治療中首選介入治療。本文12例急性大出血病例在積極搶救治療、抗休克、糾正凝血功能異常的情況下進行子宮動脈栓塞術，其中1例陰道壁囊腫術后大出血同時栓塞陰部內動脈，所有患者均栓塞成功并達到止血目的，因此，子宮動脈栓塞可作為一種微創、安全、有效控制婦產科出血的搶救手段之一。

3.2 子宮動脈拴塞術聯合手術預防婦產科出血

栓塞子宮動脈是治療婦產科出血最直接有效的方法，同時對高危婦產科出血性疾病，如剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠、前置胎盤婦產科治療前預防性栓塞子宮動脈可降低大出血風險[6-8]；經過子宮動脈灌注甲氨蝶呤殺胚胎治療和動脈栓塞，1周內B超下行刮宮術可加快病變的吸收，明顯減少術中出血[9-10]。研究發現預防性子宮動脈拴塞術聯合手術在剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠、中期引產并前置胎盤的應用也取得較好的效果，栓塞前剖宮產瘢痕妊娠患者血HCG>5000 IU/L，彩陰超病灶周邊血供豐富者則行雙子宮動脈灌注化療，栓塞后1～9 d[平均（2.11±1.57） d]盡可能行婦科微創手術，如B超下、宮腔鏡下、腹腔鏡下、陰式病灶清除術等，28例均獲成功。與對照組比較，研究組栓塞前出血量、輸血率、休克率顯著降低，住院費用也明顯減少，認為為了減少和避免引產后出血及切除子宮的風險，上述疾病均可行預防性子宮動脈拴塞術聯合婦科微創手術治療。

3.3 子宮動脈拴塞術聯合手術的有效性及安全性

隨著介入設備及技術的提高，臨床與介入操作經驗的積累，子宮動脈拴塞術成功率>90%[11-13]，本組40例應用超選擇子宮動脈拴塞術均獲成功。該技術的應用既可明確出血部位，又可阻斷出血，療效是肯定的；婦產科出血性疾病術前栓塞可大大減少術中出血，提高手術安全性。目前，明膠海綿是最常用且屬中效栓塞劑，在2～3周開始吸收，栓塞后這段時間聯合手術治療足夠防止更多的出血，同時允許后期側支循環緩慢形成，不影響器官功能[14]。子宮動脈拴塞術后并發癥較少見，且多為一過性發熱與疼痛，嚴重并發癥包括盆腔感染、膀胱缺血性壞死、異位栓塞等，但極為罕見[15]。本組栓塞術后無嚴重并發癥發生，10%有下腹部疼痛及5%一過性發熱。術中行超選擇性插管能盡可能減少并發癥的產生，其遠期并發癥仍需進一步隨訪和研究，對有生育要求的年輕女性仍需謹慎實施。

總之，預防性子宮動脈拴塞術聯合手術在剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠及中期引產并前置胎盤中的應用是一種可靠的治療選擇，保留生育功能的同時，具有成功率高、出血少、并發癥少、住院費用少及恢復快等優點。

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（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：郭靜娟）endprint