右美托咪定用于預防瑞芬太尼停藥后痛覺過敏的效果觀察

楊晴+++林旭紅++丁濤+++馬傳根+++信文啟+++張摯+++劉揚

[摘要] 目的 觀察右美托咪定用于預防瑞芬太尼麻醉后引起痛覺過敏的臨床效果。 方法 選擇60例擇期行腹腔鏡手術的ASAⅠ或Ⅱ級患者，隨機分為對照組和觀察組，各30例，所有患者均行常規(guī)監(jiān)測、麻醉誘導及氣管插管，術中麻醉維持均采用瑞芬太尼0.2 ug/（kg·min）恒定劑量持續(xù)靜脈泵注。根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、血壓、心率等參數(shù)調節(jié)異氟醚吸入濃度，術中間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨以維持肌松。手術結束前30 min，觀察組以1.0 ug/（kg·min）的速度靜脈泵注鹽酸右美托咪定10 min，對照組則泵注生理鹽水，術后根據(jù)兩組的血壓、心率及拔管后的疼痛視覺模擬評分（VAS）追加曲馬多進行鎮(zhèn)痛。記錄兩組的手術時間、蘇醒時間、拔管時間、24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者例數(shù)及不良反應發(fā)生情況，并分別于術后2、4、8、12、24 h各時間點進行VAS評分。 結果 兩組患者在手術時間、蘇醒及拔管時間方面差異均無統(tǒng)計學意義，觀察組24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)、各時間點的VAS評分及惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 手術結束前30 min靜脈恒速靜注鹽酸右美托咪定10 min可以緩解大劑量輸注瑞芬太尼所引起的痛覺過敏，明顯降低術后患者的VAS評分并減少惡心、嘔吐發(fā)生率。

[關鍵詞] 鹽酸右美托咪定；瑞芬太尼；曲馬多；痛覺過敏

[中圖分類號] R441.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0083-03

瑞芬太尼因起效快、作用時間短及代謝不依賴于肝腎等優(yōu)點被廣泛用于臨床麻醉[1]，但隨著臨床應用及基礎實驗研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵注瑞芬太尼會出現(xiàn)阿片誘發(fā)的痛覺過敏現(xiàn)象[2]，這顯著影響了患者的康復。相關研究顯示，α2腎上腺素受體激動劑可以調節(jié)疼痛的敏感性，減輕阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的繼發(fā)性痛覺過敏[3]。鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[4]。Belgrade等[5]研究顯示，右旋美托咪定能降低患者對阿片類藥物的敏感性。本研究選擇60例擇期行腹腔鏡手術的患者作為研究對象，術中均使用大劑量瑞芬太尼，手術結束前30 min使用鹽酸右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，旨在觀察右美托咪定對瑞芬太尼術后痛覺過敏的預防效果，為臨床的合理應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～5月于本院擇期行腹腔鏡手術的60例ASAⅠ或Ⅱ級患者作為研究對象。排除標準：①合并高血壓、糖尿病及嚴重心腦血管疾病；②排除已知對藥物過敏者；③術后未能拔管者以及長期服用鎮(zhèn)痛藥物者。此次研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，將入選病例隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 麻醉方法

入室后常規(guī)監(jiān)測各項生命體征，并連接腦電監(jiān)測儀，建立靜脈通路，無術前用藥。所有患者誘導方式相同，依次為靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、瑞芬太尼1 mg/kg（推注時間>1 min）、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松滿意后喉鏡下明視氣管插管并進行機械通氣，術中麻醉維持均以瑞芬太尼0.2 mg/（kg·min）的恒定速度持續(xù)靜脈泵注，并根據(jù)患者的麻醉深度調整異氟醚吸入濃度，術中間斷靜脈注射阿曲庫銨以保持肌松，手術結束前30 min 觀察組以1.0 ug/kg的速度靜脈泵注鹽酸右美托咪定10 min，對照組則泵注生理鹽水，并停止追加肌松劑。手術結束后給予新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg拮抗阿曲庫銨，待患者自主呼吸恢復良好、呼之能睜眼、潮氣量>6 ml/kg、呼吸頻率>12次/min、握手有力后吸凈口腔分泌物并拔出氣管導管，生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標

記錄每位患者的手術時間、蘇醒時間（手術結束至呼之能睜眼的時間）及拔管時間（手術結束至拔除氣管導管的時間），拔管后2、4、8、12、24 h分別進行VAS評分（VAS評分=0分為無痛，0分6分為重度疼痛），當VAS評分≥5分時，靜脈注射曲馬多1 mg/kg，必要時重復給藥，直至VAS評分≤2分。記錄術后24 h使用曲馬多的患者例數(shù)，記錄術后24 h內(nèi)的惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用x±s差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術、蘇醒、拔管時間的比較

兩組在手術、蘇醒及拔管時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組手術、蘇醒、拔管時間的比較（min，x±s）

與對照組比較，*P>0.05

2.2 兩組術后各時間點VAS評分的比較

觀察組術后各時間點的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術后各時間點的VAS評分比較（分，x±s）

與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組術后24 h內(nèi)使用曲馬多及惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生情況的比較

觀察組24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)及惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組術后24 h內(nèi)使用曲馬多、惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生情況的

比較[n（%）]

與對照組比較，*P<0.05

3 討論

痛覺過敏是指機體對外周的傷害性刺激所產(chǎn)生的超強傷害性反應[6]，相關臨床研究顯示，阿片類藥物雖可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，但在停藥或者減少劑量時會出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象[7]。瑞芬太尼是一種超短效阿片類藥物，較其他阿片類藥物更容易引起術后痛覺過敏。

右美托咪定是一種高選擇性的交感神經(jīng)α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制自主神經(jīng)反射，減弱應激反應以及減少圍手術期麻醉藥物的用量，還具有減少惡心嘔吐、預防寒戰(zhàn)等作用，已被廣泛應用于臨床[8]。它可以引起神經(jīng)細胞膜超極化，從而阻斷疼痛信號的傳遞[9]，還作用于藍斑α2受體，減少脊髓后角傷害性刺激傳遞，從而達到鎮(zhèn)痛作用，同時通過刺激交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，負反饋機制調節(jié)腎上腺素和 ATP的釋放，從而達到抑制交感的作用[10]。

本研究中觀察組術后24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)、各時間點的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定在一定程度上能夠預防和緩解瑞芬太尼引起的痛覺過敏。在不良反應方面，觀察組患者惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率也顯著低于對照組，這與相關文獻報道相一致[11]，提示右美托咪定還具有減少麻醉后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點。本研究中，兩組的蘇醒及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定不影響患者蘇醒時間及質量。右美托咪定通過刺激α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，無需激活腦內(nèi)GABA系統(tǒng)，故使用右美托咪定既能夠提供適度的鎮(zhèn)靜深度，又易于被刺激喚醒，對呼吸影響很弱，不抑制呼吸。

綜上所述，腹腔鏡手術結束前30 min靜脈恒速靜注鹽酸右美托咪定10 min可以明顯降低術后患者的VAS評分，在蘇醒期產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解了大劑量輸注瑞芬太尼所引起痛覺過敏，并可以減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 盧貴明，黃錦聯(lián)，勞國連，等.瑞芬太尼和異丙酚效應室靶控輸注全靜脈麻醉的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志，2006， 22（18）：187-189.

[2] Silverman SM.Opioid induced hyperalgesia：clinical implications for the pain practitioner[J].Pain Physician，2009，12（3）：679-684.

[3] Ghatak T，Singh D，Kapoor R，et al.Effects of addition of ketamine，fentanyl and saline with Propofol induction on hemodynamics and laryngeal mask airway insertion conditions in oral clonidine premedicated children[J].Saudi J Anaesth，2012，6（2）：140-144.

[4] Nazarian A，Christianson CA，Hua XY，et al.Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by alpha2A-adrenoceptors：a mechanism of action distinct from morphine[J].Br J Pharmacol，2008，155（7）：1117-1126.

[5] Belgrade M，Hall S.Dexmedetomidine infusion for the management of opioid-induced hyperalgesia[J].Pain Med，2010，11（12）：1819-26.

[6] Angst MS，Clark JD.Opioid-induced hyperalgesia：a qualitative systematic review[J].Anesthesiology，2006，104（3）：570-587.

[7] Joly V，Richebe P，Guignard B，et al.Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine[J].Anesthesiology，2005，103（1）：147-155.

[8] 張燕，鄭利民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應用進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（6）：544-547.

[9] Blaudszun G，Lysakowski C，Elia N，et al.Effect of perioperative systemicalpha agonists on postoperative morphine consumption andpain intensity：systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2012，116（6）：1312-1322.

[10] Lee C，Kim YD，Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexm edetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia[J].Kor J Anesthesiol，2013，64（4）：301-307.

[11] Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesth，2006，23（2）：149-153.

（收稿日期：2014-08-15 本文編輯：祁海文）

右美托咪定是一種高選擇性的交感神經(jīng)α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制自主神經(jīng)反射，減弱應激反應以及減少圍手術期麻醉藥物的用量，還具有減少惡心嘔吐、預防寒戰(zhàn)等作用，已被廣泛應用于臨床[8]。它可以引起神經(jīng)細胞膜超極化，從而阻斷疼痛信號的傳遞[9]，還作用于藍斑α2受體，減少脊髓后角傷害性刺激傳遞，從而達到鎮(zhèn)痛作用，同時通過刺激交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，負反饋機制調節(jié)腎上腺素和 ATP的釋放，從而達到抑制交感的作用[10]。

本研究中觀察組術后24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)、各時間點的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定在一定程度上能夠預防和緩解瑞芬太尼引起的痛覺過敏。在不良反應方面，觀察組患者惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率也顯著低于對照組，這與相關文獻報道相一致[11]，提示右美托咪定還具有減少麻醉后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點。本研究中，兩組的蘇醒及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定不影響患者蘇醒時間及質量。右美托咪定通過刺激α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，無需激活腦內(nèi)GABA系統(tǒng)，故使用右美托咪定既能夠提供適度的鎮(zhèn)靜深度，又易于被刺激喚醒，對呼吸影響很弱，不抑制呼吸。

綜上所述，腹腔鏡手術結束前30 min靜脈恒速靜注鹽酸右美托咪定10 min可以明顯降低術后患者的VAS評分，在蘇醒期產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解了大劑量輸注瑞芬太尼所引起痛覺過敏，并可以減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

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[4] Nazarian A，Christianson CA，Hua XY，et al.Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by alpha2A-adrenoceptors：a mechanism of action distinct from morphine[J].Br J Pharmacol，2008，155（7）：1117-1126.

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[10] Lee C，Kim YD，Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexm edetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia[J].Kor J Anesthesiol，2013，64（4）：301-307.

[11] Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesth，2006，23（2）：149-153.

（收稿日期：2014-08-15 本文編輯：祁海文）

右美托咪定是一種高選擇性的交感神經(jīng)α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制自主神經(jīng)反射，減弱應激反應以及減少圍手術期麻醉藥物的用量，還具有減少惡心嘔吐、預防寒戰(zhàn)等作用，已被廣泛應用于臨床[8]。它可以引起神經(jīng)細胞膜超極化，從而阻斷疼痛信號的傳遞[9]，還作用于藍斑α2受體，減少脊髓后角傷害性刺激傳遞，從而達到鎮(zhèn)痛作用，同時通過刺激交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，負反饋機制調節(jié)腎上腺素和 ATP的釋放，從而達到抑制交感的作用[10]。

本研究中觀察組術后24 h內(nèi)使用曲馬多的患者例數(shù)、各時間點的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定在一定程度上能夠預防和緩解瑞芬太尼引起的痛覺過敏。在不良反應方面，觀察組患者惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率也顯著低于對照組，這與相關文獻報道相一致[11]，提示右美托咪定還具有減少麻醉后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點。本研究中，兩組的蘇醒及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定不影響患者蘇醒時間及質量。右美托咪定通過刺激α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，無需激活腦內(nèi)GABA系統(tǒng)，故使用右美托咪定既能夠提供適度的鎮(zhèn)靜深度，又易于被刺激喚醒，對呼吸影響很弱，不抑制呼吸。

綜上所述，腹腔鏡手術結束前30 min靜脈恒速靜注鹽酸右美托咪定10 min可以明顯降低術后患者的VAS評分，在蘇醒期產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解了大劑量輸注瑞芬太尼所引起痛覺過敏，并可以減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

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[4] Nazarian A，Christianson CA，Hua XY，et al.Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by alpha2A-adrenoceptors：a mechanism of action distinct from morphine[J].Br J Pharmacol，2008，155（7）：1117-1126.

[5] Belgrade M，Hall S.Dexmedetomidine infusion for the management of opioid-induced hyperalgesia[J].Pain Med，2010，11（12）：1819-26.

[6] Angst MS，Clark JD.Opioid-induced hyperalgesia：a qualitative systematic review[J].Anesthesiology，2006，104（3）：570-587.

[7] Joly V，Richebe P，Guignard B，et al.Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine[J].Anesthesiology，2005，103（1）：147-155.

[8] 張燕，鄭利民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應用進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（6）：544-547.

[9] Blaudszun G，Lysakowski C，Elia N，et al.Effect of perioperative systemicalpha agonists on postoperative morphine consumption andpain intensity：systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2012，116（6）：1312-1322.

[10] Lee C，Kim YD，Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexm edetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia[J].Kor J Anesthesiol，2013，64（4）：301-307.

[11] Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesth，2006，23（2）：149-153.

（收稿日期：2014-08-15 本文編輯：祁海文）