原發性小腸淋巴瘤的CT和MRI表現

楊榮 許立功 李志

[摘要] 目的 分析原發性小腸淋巴瘤（Primary small intestinal lymphoma，PSIL ）的CT和MRI表現。方法 回顧性分析經手術、病理證實的28例PSIL患者的CT和MRI表現，分析腫瘤的位置、形態、密度或信號、強化方式。結果 該組28例PSIL病例均為非霍奇金淋巴瘤，好發于回腸末端或回盲瓣（占53.6%）；CT顯示受累腸壁增厚或形成腫塊，大多數呈局部或彌漫性環形增厚（占53.6%），密度均勻，增強掃描輕中度均勻強化；75.0%的病例伴有腸管周圍腸系膜、腹膜后淋巴結腫大。MRI顯示病變呈稍長T1、稍長T2信號，DWI呈高信號，增強掃描輕中度均勻強化。結論 PSIL的CT和MRI表現具有一定特征性，在PSIL的診斷與鑒別方面起重要作用。

[關鍵詞] 惡性淋巴瘤；小腸；體層攝影術；X線計算機

[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（b）-0043-02

原發性小腸淋巴瘤（Primary small intestinal lymphoma，PSIL ）是指原發于小腸淋巴網織系統的惡性腫瘤。PSIL發病率低，臨床較為少見，占小腸惡性腫瘤的10%～25%，僅占消化道惡性腫瘤的0.10%～0.25%[1]。PSIL起病隱匿，臨床表現無特異性，易與其他消化道疾病混淆，缺乏特異性診斷方法，術前診斷主要依賴于內鏡和影像學檢查。PSIL早期診斷并行早期治療者預后較好，但由于PSIL原發于小腸壁黏膜下淋巴組織，小腸內鏡檢查難以發現早期病變，探索PSIL的早期診斷方法具有非常重要的臨床意義。當前對PSIL的CT和MRI表現特征較少有文獻報道，該研究收集并分析該院2011年8月—2014年1月期間的28例PSIL患者的CT和MRI結果，總結PSIL的CT和MRI表現特征，以期提高臨床對本病術前的診斷率，減少誤診、漏診，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集該院經手術病理證實的原發性小腸淋巴瘤患者資料，所有患者均符合Dawson標準[2]，共28例，均來自住院部，其中男性20例，女性8例，年齡31～77歲，平均（55.3±12.9）歲。臨床多以腹痛、腹脹、消瘦、消化道出血、腹部腫塊就診。該研究經浙江大學醫學院附屬第一醫院倫理委員會批準同意，所有納入研究的病歷資料的收集均獲患者書面知情同意。

1.2 檢查方法

全部28例患者均行CT平掃+增強后雙期掃描，其中8例行MRI平掃及增強掃描。CT掃描采用飛利浦brilliance 64排螺旋CT掃描，CT平掃掃描參數：120 kV，90 mA，層厚5 mm，進床速度12 mm/s。CT增強掃描對比劑為優維顯（Ultravist，300 mg I/mL），80～100 mL，3 mL/s，于注射開始后25 S和50 S后分別行動脈期、靜脈期掃描。MRI掃描采用GE 3.0T超導磁共振掃描儀，MRI平掃及增強采用呼吸門控Asset Cal序列，掃描參數：層厚5 mm，層間隔1 mm，T2WI：TR/TE/averages：6 000 ms/87.48 ms/L，矩陣320×320；T1WI：TR/TE/averages：12.98 ms/1.39 ms/L，矩陣256×256；MRI增強掃描對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA， 0.1 mmol/kg）。淋巴結橫徑>10 mm視為淋巴結腫大。

1.3 影像分析

由兩名經驗豐富的高年資醫師對CT及MRI檢查結果行雙盲法閱片，分析腫瘤的位置、形態、密度或信號特點、強化特點，并與病理結果進行對照。

1.4 統計方法

使用Microsoft Office Excel 2007 軟件對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示。

2 結果

2.1 CT表現

該組28例患者中，腫瘤位于十二指腸4例（14.3%），空腸4例（14.3%），回腸18例（64.3%），其中15例（53.6%）位于回腸末端或回盲瓣，2例（7.1%）同時發生于空、回腸。CT可見受累腸壁密度均勻，局部或彌漫性環形增厚（15例，53.6%），呈多發節段性分布（5例，17.9%），或形成腫塊者多呈分葉狀并向腔內突入（8例，28.6%）。增厚的腸壁內側緣欠光整，腸壁具有一定的柔軟度，腸腔呈不同程度狹窄或擴張。28例患者中， 21例（75.0%）伴有病變腸管周圍腸系膜、腹膜后淋巴結腫大，9例（32.1%）出現腸腔瘤樣擴張，3例（10.7%）并發腸套疊，2例（7.1%）并發腸穿孔。增強掃描后病灶輕至中度均勻強化，平掃CT值約為（39.8±4.5）Hu，增強掃描后動脈期CT值約（71.8±17.5）Hu。圖1顯示的是原發性小腸淋巴瘤的典型CT圖像。

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圖1 原發性小腸淋巴瘤CT圖像. A. CT平掃；B. 增強動脈期；C. 增強靜脈期. 注：箭頭所示處為小腸淋巴瘤

2.2 MRI表現

MRI表現為增厚的腸壁或形成的腫塊呈稍長T1、稍長T2信號，信號較均勻，增強掃描呈輕度到中度強化。擴散加權成像（DWI）檢查呈高信號。圖2顯示的是原發性小腸淋巴瘤的典型MRI圖像。

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圖2 原發性小腸淋巴瘤MRI圖像. A. T1平掃；B. T1增強動脈期；C. 擴散加權成像. 注：箭頭所示處為小腸淋巴瘤

2.3 病理學表現

大體病理一般表現為增厚的腸段或腸腔內腫塊，鏡示：異型淋巴樣細胞呈彌漫分布，浸潤性生長，核大異型，核仁明顯，核分裂象易見，多侵及肌層及粘膜層，病理類型均為非霍奇金淋巴瘤：腫瘤起源于B淋巴細胞25例（89.3%）：彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）23例（82.1%），結外粘膜相關邊緣帶B細胞淋巴瘤（MALT）2例（7.1%）；NK/T淋巴細胞瘤3例（10.7%）。

3 討論

PSIL較少見，男性較女性多發，以中老年男性多見。其臨床表現無特異性，主要為腹痛、腹部包塊、發熱、消化道出血等，部分可出現腸套疊、腸梗阻、腸穿孔。病理上通常為非霍奇金淋巴瘤，最常見亞型為彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）[3]。該組28例患者中，男女比例2.5：1，平均年齡（55.3±12.9）歲，10.7%的病例出現腸套疊，7.1%的病例并發腸穿孔，與早前的文獻報道相一致。

PSIL術前診斷主要依賴于內鏡和影像學檢查。而PSIL原發于小腸壁黏膜下淋巴組織，早期腸腔內粘膜變化不明顯，小腸內鏡用于觀察小腸腔內結構，不能顯示腸壁和腸腔外結構，不易發現早期PSIL病變，對PSIL診斷價值有限。CT和MRI能清楚顯示粘膜下病變的范圍、浸潤深度、腫塊密度及強化程度，淋巴結腫大情況和周圍臟器受侵情況，具有一定特異性，因此認識PSIL的CT和MRI表現特征對提高該疾病的術前診斷準確率有重要價值。

結合文獻資料和該組研究病例，總結PSIL的CT和MRI掃描征象有以下特征：①好發部位依次為：回腸末端、空腸、十二指腸[4]，該組研究中，53.6%的病例發生于回腸末端或回盲瓣，14.3%位于空腸，14.3%位于十二指腸；②受累腸段較長，腸壁常呈局部或彌漫性環形增厚，或呈多發節段性分布，密度或信號較均勻[5]，MRI呈稍長T1稍長T2信號，DWI呈高信號，增強掃描多均勻強化；③形成腫塊者，往往腫塊大而形態不規則，呈分葉狀，腫塊向腔內突入，鄰近腸壁增厚；④腸腔可狹窄、正常或動脈瘤樣擴張[6]；⑤腸系膜、腹膜后淋巴結常受累增大[7]，淋巴結包繞腸系膜血管及周圍脂肪，形成“三明治”征，該組研究中，75.0%的病例伴有腸系膜、腹膜后淋巴結腫大；⑥較為特征性表現：動脈瘤樣擴張和病灶內積氣，該組研究中，32.1%的病例出現腸腔瘤樣擴張。其形成機制為：淋巴瘤侵及固有層內的植物神經叢導致腸壁肌張力下降，引起管腔的擴張，表現為動脈瘤樣擴張[8]。

PSIL常需要與小腸腺癌、小腸間質瘤、小腸克羅恩病鑒別。①小腸腺癌：以十二指腸降部及空腸多見，易造成腸腔狹窄和梗阻，CT表現為局灶性腫塊伴相鄰腸壁增厚、腸腔狹窄，容易壁外浸潤，增強掃描呈中等不均勻強化，有早期淋巴結轉移傾向，易發生腸梗阻和腸套疊；②小腸間質瘤：多單發，呈腫塊樣表現，生長方式以腔外型居多，呈軟組織密度或信號，增強后中度至明顯強化，鄰近腸管受壓移位，腸曲間距增寬。③小腸克羅恩病：好發回腸，其次為近端結腸，腸壁增厚常為多節段、對稱、均一性增厚，并可見分層現象（黏膜下水腫引起），增強時粘膜和漿膜可被強化，引起的腸系膜周圍淋巴結增生一般較小。

綜上，PSIL的CT和MRI表現具有一定特征性，CT常表現為腸壁廣泛性或節段性浸潤增厚，也可表現為腫塊樣增厚，增厚的腸壁密度或信號多均勻，增強后多呈均勻輕中度強化；多邊界清楚，與鄰近結構分界清；腸壁具有一定的柔軟度，梗阻和僵硬少見。MRI呈稍長T1、稍長T2信號，擴散加權成像（DWI）檢查呈高信號。CT和MRI在PSIL的診斷與鑒別、觀察腫塊與周圍消化道的關系方面扮演重要角色，對PSIL的定位及定性診斷具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-01-26）