P波離散度預測陣發性心房顫動射頻消融術后復發的價值

黃啟祥　張偉明

[摘要] 目的 探討P波離散度預測陣發性心房顫動射頻消融術后復發的價值。方法 對45例接受導管射頻消融術治療心房顫動患者的Pd與復發情況等相關數據進行觀察與統計分析。結果 45例患者入組復發組者共15例（33.3%），入組成功組者30例（66.7%）；組間比較患者的性別、年齡、基礎疾病以及術前Pmin差異無統計學意義（P>0.05）；組間比較術前Pmax、Pd、術前月發作頻次以及左心房內經差異有統計學意義（P<0.05）；術前Pd、術前發作頻次、術前Pmax以及左心房內徑均與房顫的復發具不同程度關聯性，其中以前兩者相關性相對更顯著。結論 P波離散度對房顫射頻消融術后的復發預測有一定的價值。

[關鍵詞] P波離散度；心房顫動；射頻消融術；復發預測

[中圖分類號] R541.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（b）-0040-02

心房顫動（AF）簡稱房顫，為臨床常見的持續性心律失常類疾病，其發生率大概為0.9%～2.5%，并可隨年齡與心血管疾病增高而呈明顯的進行性遞增趨勢[1]。射頻消融為近些年AF非藥物治療熱點研究方向，相關資料顯示其對陣發性AF的治療成功率可達到95%，遠期可達到80%左右[2]，此效果雖然已經比較理想，但同時由此也可以看出，AF復發仍是一個尚待突破的問題。在未有更好治療方法問世前，最大程度實現AF復發的準確預測則可為后續的治療爭取更多時間并提供一定指導性意見，對降低患者風險與醫療費用均頗有益處。P波離散度（Pd）為新近研究較多的心電學現象之一，盡管目前比較公認其心房細胞內和細胞間的傳導速度延長及竇性沖動的不均勻傳播是AF發生的電生理特性之一，但是否能將其作為預測陣發性房顫術后復發的依據尚未在臨床形成共識[3]。該研究通過對2011年1月—2012年12月期間接受心房顫動射頻消融術治療患者的Pd進行觀察，旨在探討其預測術后AF復發的可行性與價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該醫院收治的初次擬接受導管射頻消融術治療的45例AF患者作為研究對象，所有患者均為頻繁發生陣發性房顫者。其中包括男25例，女20例；年齡45～75歲，平均（61.4±6.9）歲；合并的基礎疾病包括高血壓22例，冠心病20例，心臟瓣膜病11例。另外，所有患者的術前Pmax、Pmin（Pmax與Pmin解釋詳見1.2.2項）、術前Pd、月發作頻次以及左心房內經等計量資料詳見表1。再結合后文分組與復發情況統計來看，其后分別入組到復發組與成功組患者的上述一般資料行組間比較后差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。同時，該組所有患者均為在接受抗心律失常類藥物治療后未觀察到療效者，該研究相關治療方法均獲得患者知情并簽署知情同意書，一并報醫院倫理委員為獲得批準通過。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融術方法 在采用2%的利多卡因對患者實施局麻后，對其左側鎖骨下靜脈與右側股靜脈進行穿刺，并將冠狀靜脈竇電極經左側鎖骨下靜脈送入，另將Swarts鞘管經股靜脈送入，采用房間隔穿刺針進行房間隔的穿刺，穿刺成功后即可將導管絲送至左房，同時將 Lasso環狀電極送至各個肺靜脈口標測肺靜脈電位。在三維Carto系統導引下，對左房的三圍圖形進行重構，經股靜脈造影，多方面參考以Carto系統標測出肺靜脈口，以消融導管沿肺靜脈口環肺靜脈消融，以Lasso環狀電極于肺靜脈內標測，直至左右肺靜脈內電位消失。

1.2.2 Pd測量方法 于術前，術后1 h內、7 d、3個月、6個月時對患者行體表心電圖檢查，測量方法為：將患者取仰臥體位，并引導其將呼吸調節到理想平靜狀態，接著采集8～10個心動周期，采用心電圖機GEMS IT MAC 1200 ST行12導聯同步心電圖同步記錄，設置走紙速度為50 mm/s，增益為20 mm/mV[4]，選擇基線相對更為平穩且圖形更清晰的心動周期進行測量。借助直尺、分規與放大鏡等采用手工方法進行P波時限的測量，每次測量其導聯數應不低于8個，同時進行3～5個P波時限的連續測量并計算平均值。具體方法為：P波測量起點為 P波起點與等電位交點或結合處（A線），P波測量終點為 P波終點與等電位線交點即可確定最大 P波時限（B線），和最小P波時限（C線）。A-B距離即Pmax，A-C距離即Pmin，C-B距離即Pd。

1.3 觀察指標與分組

統計所有患者的性別、年齡、基礎疾病、左心房內經、術前Pmax、術前Pmin、術前Pd、術前月發作頻次以及AF復發情況，術后隨訪6個月，將復發者定義為復發組，未復發者定義為成功組。

1.4 統計方法

該研究所得數據采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計量資料采用表示，行t檢驗，計數資料采用率（%）表示，行c2檢驗。另對相關臨床資料及術后記錄的體表12導聯心電圖Pmax值及Pd值等接納行Logistic多因素回歸分析，以考察其與AF復發的關系，同時采用backward：Wald方法計算相對危險系數（RR與）95%可信區間（95%CI）。

2 結果

2.1 復發情況統計結果

隨訪結果顯示，45例AF患者入組復發組者共15例（33.3%），入組成功組者30例（66.7%），組間比較復發率差異有統計學意義（c2=15.108，P<0.01）。

2.2 射頻消融術后的預測因素分析

結果顯示，術前Pd、術前發作頻次、術前Pmax以及左心房內徑均與房顫的復發具不同關程度聯性，其中以前兩者相關性相對更顯著，見表2。

3 討論

房顫是因為雙側的心房同時存在多個遷移性折返波陣面無序運動的結果，其心房解剖學與電生理活動均會發生不同程度的改變或異常，其中的Pmax延長為房內或房間傳導延緩的標志，為Pd則是存在與心房內部個部位依從性各向異性電活動的標志[5]。P波離散度（Pd）的概念率先由Dilaveris PE等人[6]在1998年提出，同時他們通過研究認為，可將Pd是可以作為一種相對更為簡單的生理指標來對陣發性心房顫動做出預測的，同時將Pmax≥110 ms與Pd≥40 ms作為了一個預測臨界點。之后，我國的學者也對Pd與AF的關系給予了極大關注并開展了一定臨床研究，這些研究文獻的數據表明[7-8]：Pd能夠提高最大P波時限預測房顫的價值資料表明單獨應用P波最大時限這一心電圖指標時預測房顫的敏感性達85%，特異性72%，而該研究發現，AF患者在接受射頻消融術后，其復發患者的術前Pd較獲得成功治療的患者顯著偏大，而其他諸如性別、年齡、基礎疾病等因素則差異無統計學意義。同時若按上述預測臨界點的標準，該研究中術前Pd預測術后房顫復發的敏感性為86%，特異性為92%，這也與上述資料所提示的敏感性與特異性相似，并且效果更為滿意。由此可以推測，Pd的偏大在一定程度上提示了心房內電活動的明顯異質性，該類患者存在產生和維持房顫的基質，為術后房顫復發的高危人群。基于此，研究認為，P波離散度對房顫射頻消融術后的復發預測有一定的價值。

[參考文獻]

[1] 陶惠偉，劉少穩，林佳雄，等.P波離散度與陣發性房顫經導管射頻消融術后復發的關系[J].中國臨床醫學，2009，16（4）：498-500.

[2] 李娟，趙帥.P波最大時限和P波離散度對高血壓合并陣發性心房顫動患者的預測價值[J].中國醫藥導報，2012，9（24）：44-45.

[3] 常棟，褚振亮，高連君，等.P波離散度對房顫消融術后預后的影響[J].臨床心電學雜志，2012，21（2）：102-105.

[4] 郭彥平.老年高血壓患者P波離散度與陣發性心房顫動的關系[J].承德醫學院學報，2013，30（1）：37-38.

[5] 李輝，宋建平.右室起搏對心室同步性及P波離散度的影響[J].安徽醫藥，2013，17（3）：408-410.

[6] Dilaveris P E，Gialafos E J，Sideris S K，et al.Simple Electro cardiographic Markers for the Prediction Paraoxysmal Idiop atjic Atrial Fibrillation[J].Am Heart J，1998，135（5）：733-738.

[7] 夏立志，高振軍，胡秋玲.P波離散度對心功能不全患者陣發性心房顫動的輔助診斷價值[J].航空航天醫學雜志，2012，23（6）：663-664.

[8] 吳敏.陣發性心房顫動患者竇性心律下P波離散度及最大時限的臨床分析[J].中國醫師進修雜志，2010，33（34）：12-14.

（收稿日期：2013-12-20）