應用橈神經淺支營養血管皮瓣治療虎口攣縮

吳剛

[摘要]目的 探討應用橈神經淺支營養血管皮瓣治療虎口攣縮的方法和效果。方法 選取該院自2012年8月—2013年8月收治的34例虎口攣縮患者為研究對象，應用橈神經淺支營養血管皮瓣治療。 結果 34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活；術后隨訪6個月～1年，優良率達85.3%；治療后患者虎口寬度和虎口角度分別為（44.5±1.5）mm，（ 84.5±1.0）°，優于治療前的（17.5±1.0）mm，（18.5±2.0）°（P<0.05）。 結論 應用橈神經淺支營養血管皮瓣能有效治療虎口攣縮，皮瓣成活率高，患者手功能恢復情況良好，但同時還應當注意做好虎口攣縮復發因素的早期預防。

[關鍵詞] 橈神經淺支營養血管皮瓣；虎口攣縮；修復； 功能鍛煉

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（c）-0073-02

[Abstract] Objective To explore the method of application of superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap for the treatment of contracture of the first web space and its effect. Methods 34 patients with contracture of the first web space admitted in our hospital from August 2012 to August 2013 were selected as the subjects， and treated by superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap. Results All the skin flaps of the 34 patients with contracture of the first web space survived. The patients were followed up for 6 months to 1 year， the excellent and good rate reached 85.3%. After treatment， the width and angle of the patients' contracture of the first web space was （44.5±1.5） mm， （84.5±1.0）°， better than （17.5±1.0）mm， （18.5±2.0）° before treatment （P<0.05）. Conclusion Superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap can effectively treat contracture of the first web space， the flap survival rate is high， the hand function recovery in patients is good， but at the same time the early prevention of the recurrence factors of contracture of the first web space should also be paid attention.

[Key words] Superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap； Contracture of the first web space； Repair； Functional exercise

目前，嚴重手部創傷患者逐漸增多，考慮到手部的解剖特點，創傷造成的皮膚軟組織缺損通常情況下合并有肌腱、神經以及骨骼的外露，這給臨床修復重建帶來了困難[1]。虎口攣縮是人體手及前臂外傷后臨床常見的手部畸形，虎口攣縮后直接影響著患者拇指的外展以及對掌功能，進而導致整個手的捏持及抓握功能出現不同程度的障礙。以往的皮瓣修復要么手術步驟復雜、會損傷主要血管，要么會具有治療過程長、繁瑣且效果差等弊端[2]。虎口開大成形術是臨床治療虎口攣縮最直接也是最為有效的方法，虎口皮膚缺損的有效修復是決定該手術質量好壞的一個最關鍵技術。當前大量的臨床研究均表明橈神經淺支營養血管皮瓣具有較好的臨床應用價值，但是具體到虎口攣縮的治療上，當前研究仍然極極為缺乏。為了進一步探討其臨床應用價值，該院自2012年8月—2013年8月應用橈神經淺支營養血管皮瓣治療虎口攣縮患者34例，取得了較為理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的34例虎口攣縮患者為研究對象，其中男性23例，女性11例，年齡10～45歲，平均（23.2±4.7）歲，右手21例，左手13例；致傷原因方面：先天性1例，醫源性2例，手內在肌晚期攣縮3例，前臂缺血性肌攣縮合并有手內在肌攣縮者3例，手外傷所致有25例，其中手擠壓傷13例、沖床、壓鑄機等引發的壓砸傷3例，擠壓傷4例，虎口穿通傷2例，斷臂及斷腕再植1例，拇指離斷再植者1例，燒傷后瘢痕攣縮者1 例，病程3個月～3 年。根據虎口間距的具體寬度對于虎口攣縮程度進行判定，其中虎口間距超過3.0 cm的判定為輕度、介于1.0～3.0 cm 的為中度、在1.0 cm 以內的判定為重度，該組中輕度7例，中度12例，重度15 例，其中11例患者并發拇外展功能缺失，15例患者出現了同程度的廣泛手內肌攣縮、肌腱粘連和手指缺損等并發癥。所有患者均在研究報告同意書上簽字，同意該研究。endprint

1.2 方法

1.2.1 創面的處理 待患者麻醉成功后，行常規術野消毒鋪巾，并對虎口創面進行徹底清創，咬除患者壞死的骨質，如果為伴有骨折的患者則需要先行骨折固定，如果患者伴有神經肌腱損傷的，條件允許也允許行Ⅰ期修復。

1.2.2 虎口攣縮的松解 作虎口部切口，對患者攣縮拇指內收肌和第一骨間背側肌進行徹底松解，同時松解攣縮的腕掌關節囊。如果患者為外傷性瘢痕攣縮者，則需要對虎口內外的瘢痕組織進行徹底的切除。一直到被動開大虎口，可以讓患者的拇指和第一鼓掌充分外展達到90°方可。

1.2.3 皮瓣設計與切取 將患者拇指放置于正常外展對掌位，術者仔細觀察，測出虎口皮瓣缺損大小同時作出布樣，以橈神經淺支為軸心線在前臂橈側進行皮瓣設計。皮瓣切取時不驅血，應當在氣囊止血帶控制下進行。首先作皮瓣血管蒂部切口，并且尋找皮神經，然后以皮神經為軸線，注意橈神經淺支兩側蒂寬應保留1.5～2.0 cm 范圍之間的深筋膜，同時帶1～2 條淺靜脈。完成之后，在后再作皮瓣的內側或者外側切口，從患者深筋膜下肌腱的淺面掀開皮瓣。需要注意的是，從皮瓣的旋轉點到創面的皮下隧道應當保持寬敞，同時把皮瓣通過皮下隧道轉移到創面位置。對于逆行轉位者還應當對皮瓣近端皮神經和指神經進行縫合，以便促進患者感覺功能恢復。供區縫合縮小創面后，取中厚皮片移植修復，其實大部分均可以直接縫合并不需要植皮。

1.3 后期處理

橈神經淺支營養皮瓣術后常規應用石膏托制動，給予抗生素預防發生感染，術后12 d拆除縫合線，同時由醫護人員開始指導患者實施拇指的外展、內收、屈伸以及對掌等功能鍛煉，休息時可以應用手部支具或拇指夾分開拇指固定。

1.4 虎口修復評定標準

優：虎口高出健側90%同時拇指可以和小指對指；良：患者虎口超過健側75%，同時患者拇指可以和環指對指；中：患者虎口超過健側60%；差：患者虎口低于健側50%。

1.5 統計方法

運用SPSS20.0統計學軟件對該研究所得數據進行處理。用均數±標準差（x±s）表示計量資料，進行t檢驗。

2 結果

2.1 皮瓣成活情況

34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活，1例示指近節背側皮瓣，1例患者橈神經淺支營養血管皮瓣出現了遠端淺表壞死，經換藥后治愈，還有1例患者發生了皮瓣下創腔大量積血，經采取拆線引流后二期閉合治愈，沒有1例患者發生感染。

2.2 療效

術后經門診隨訪6個月～1年，虎口修復評定表明：優16例，良13例，中4例，差1 例。優良率達85.3%。治療效果不佳的5例全部為重度攣縮患者，2例患者術后虎口攣縮復發。

2.3 虎口寬度和虎口角情況

治療后患者虎口寬度和虎口角度均優于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1 病因與病理

虎口攣縮的病因臨床上主要將其分為先天性、外傷性以及醫源性3種。其中先天性虎口攣縮的發病機制當前依然并不明確，可能是由于基因缺陷所致，患者多常合并其它手指或者下肢的畸形。患者在臨床上主要伴有拇指屈曲內收緊貼于手掌側，從病理分析可以觀察到其虎口皮膚、魚際筋膜以及掌腱膜、大魚際肌等機體多處均伴有較為嚴重的攣縮，范圍也相對較大，同時臨床上海常伴有拇伸肌腱的缺損。所以患者大魚際肌的攣縮或者纖維化為導致虎口攣縮的直接原因，同時臨床皮膚、筋膜以及關節囊的攣縮均屬于繼發性病變，從機制來看，主要表現為局部血運正常，且移植床條件好，觀察虎口皮膚，可以發現其有彈性[3-5]。該組先天性患者有1例，醫源性虎口攣縮該組有2例，主要是由于藥物注射、針灸或者不正確手術切口而導致的，如果長時間包扎外固定也可能導致該病等，該組有2例患者為醫源性損傷導致的。臨床機制主要為拇收肌、第一骨間背側肌發生出血以及腫脹、壞死而造成機體肌肉纖維化以及攣縮，進而出現皮膚以及筋膜的攣縮，所以患者局部血運、皮膚質地以及彈性或者滑動范圍均較好。

3.2 基于解剖學的橈神經淺支營養血管皮瓣臨床應用

臨床研究表明，機體任何一條皮神經都有一條軸型動脈和其伴行，不僅如此皮，神經營養血管除了營養神經之外，還可以發出眾多皮支供養相應的機體皮膚。機體沿皮神經干分別著兩條縱行吻合血管，第一是皮神經旁血管網，是通過節段動脈鏈狀吻合而形成的。第二就是皮神經干內血管網，是通過神經營養動脈的上行支吻合而形成的機體外膜動脈。臨床認為這兩條縱行主要渠道都伴隨著無數側支和鄰近皮下血管網溝通，二這也正是沿皮神經干兩旁存在著較大面積皮瓣可以成活的血供形態學理論依據。和髂腹股溝皮瓣相比，橈神經皮瓣的主要優勢有兩個，其一是免去了二次手術斷蒂，其二是能夠避免患肢長時間在腹部固定的痛苦。和帶血管蒂逆行島狀皮瓣相比，由于有橈動脈皮瓣和骨間背動脈皮瓣，手術損傷肢體知名血管，能夠在很大程度上減少患手的血供，給患者帶來較大的心理負擔，橈神經皮瓣則能夠很好的避免上述弊端。

3.3 虎口攣縮復發的主要因素和預防策略

虎口攣縮復發是影響治療質量的一個最重要原因。該組研究中，有治療效果最常見的并發癥。在該組病例中，2例虎口攣縮復發的患者均為原始重度攣縮患者。筆者在研究中，通過觀察和分析，然而造成攣縮復發的主要原因有以下幾點：①患者虎口攣縮組織松解不徹底，是導致臨床攣縮復發的第一位原因[6]。對于臨床長期重度拇內收攣縮畸形的病例來說，他們不僅伴有拇收肌以及拇短屈肌攣縮，同時其第1 腕掌關節囊尺側還常見有攣縮癥狀，在手術過程中，術者必須從淺漸深地逐層對其進行充分松解，一直到患者第1、2 掌骨夾角達到40 ～50°的范圍之間，同時被動活動第1 腕掌關節時，患者拇指的橈、掌側外展都可以活動自如[7]。②對于健康組織充填虎口區相對深大的創腔，使得創腔內發生大量積血機化，從而導致機體瘢痕性攣縮復發。如果采用患者皮下組織相對較厚的皮瓣，就可以達到充分填充創腔的目的，進而大大減輕攣縮的復發率。③患者虎口攣縮復發的嚴重程度和對康復治療的重視情況密切相關。特別是重度虎口攣縮，由于患者拇指各關節活動能力較差，同時應用攣縮組織松解術又會帶來巨大創傷，術后醫護人員應當指導其進行積極的康復治療，改善拇指功能，從而有效預防虎口再攣縮。endprint

3.4 橈神經淺支營養血管皮瓣臨床應用評價

該組研究中，34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活，優良率達85.3%，患者膚質地好，拇指外展、對掌以及捏握功能均恢復趨于正常。總體來說，取得了較為理想的效果。陳陽等人應用對于2例修復手背、大魚際部和虎口擴大成形患者應用了該術，隨訪6個月，皮瓣成活良好，和本文研究結果一致[8]。筆者認為：①皮瓣血管蒂恒定，手術變異少，位置表淺，手術操作相對較為簡單。②不會對患者主干血管造成任何影響，手術創傷小。③患者皮瓣的供、受區均處于同一個區域，其質地較為相近，且厚薄適中，尤其適用于創面的修復和虎口擴大成形。④手術具有良好的感覺功能。⑤由于皮神經多不和機體營養血管成束，術者在切取時蒂部一般以保持寬2 cm 為宜，同時還要注意連同深、淺筋膜，目的在于增加皮瓣的供血同時防止對營養血管造成損傷。與此同時由于皮瓣切取面積有限，也導致其適應癥受到一定的限制。

綜上所述，應用橈神經淺支營養血管皮瓣能有效治療虎口攣縮，皮瓣成活率高，患者拇指外展、對掌以及捏握功能均恢復良好，但是同時還應當做好虎口攣縮復發因素的早期預防，以期獲得最佳的治療效果。

[參考文獻]

[1] 曾賽華，孫紹裘，周昭暉，等.雙葉型腓動脈穿支皮瓣修復多指創面的臨床體[J].中國衛生產業，2013（13）：156-157.

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[3] 朱亞明，李剛.橈神經淺支營養血管島狀皮瓣逆行修復拇指指端組織缺損[J].新疆醫學，2013（1）：94-95.

[4] 葉潤軒，袁慧蕓，鐘松杰.游離皮瓣在手部小面積軟組織缺損的臨床應用[J].中外醫療，2013（11）：6-7.

[5] 劉銘然，孔瑞楓，樸宏鷹.手外傷帶蒂皮瓣修復探析[J].中外醫療，2013（3）：187-188.

[6] 李廣斌，牟勇，林浩，等.虎口皮膚軟組織缺損的急診修復[J].2013（11）：46，74.

[7] 趙欣，馬信龍，陳冉，等.橈神經淺支營養血管逆行島狀皮瓣修復拇指指端皮膚軟組織缺損[J].天津醫科大學學報，2010（4）：622-624.

[8] 陳陽， 伏傳升， 彭國防.橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損[J].山東醫學高等專科學校學報，2011（1）：37-38，81.

（收稿日期：2014-04-27）endprint

3.4 橈神經淺支營養血管皮瓣臨床應用評價

該組研究中，34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活，優良率達85.3%，患者膚質地好，拇指外展、對掌以及捏握功能均恢復趨于正常。總體來說，取得了較為理想的效果。陳陽等人應用對于2例修復手背、大魚際部和虎口擴大成形患者應用了該術，隨訪6個月，皮瓣成活良好，和本文研究結果一致[8]。筆者認為：①皮瓣血管蒂恒定，手術變異少，位置表淺，手術操作相對較為簡單。②不會對患者主干血管造成任何影響，手術創傷小。③患者皮瓣的供、受區均處于同一個區域，其質地較為相近，且厚薄適中，尤其適用于創面的修復和虎口擴大成形。④手術具有良好的感覺功能。⑤由于皮神經多不和機體營養血管成束，術者在切取時蒂部一般以保持寬2 cm 為宜，同時還要注意連同深、淺筋膜，目的在于增加皮瓣的供血同時防止對營養血管造成損傷。與此同時由于皮瓣切取面積有限，也導致其適應癥受到一定的限制。

綜上所述，應用橈神經淺支營養血管皮瓣能有效治療虎口攣縮，皮瓣成活率高，患者拇指外展、對掌以及捏握功能均恢復良好，但是同時還應當做好虎口攣縮復發因素的早期預防，以期獲得最佳的治療效果。

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（收稿日期：2014-04-27）endprint

3.4 橈神經淺支營養血管皮瓣臨床應用評價

該組研究中，34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活，優良率達85.3%，患者膚質地好，拇指外展、對掌以及捏握功能均恢復趨于正常。總體來說，取得了較為理想的效果。陳陽等人應用對于2例修復手背、大魚際部和虎口擴大成形患者應用了該術，隨訪6個月，皮瓣成活良好，和本文研究結果一致[8]。筆者認為：①皮瓣血管蒂恒定，手術變異少，位置表淺，手術操作相對較為簡單。②不會對患者主干血管造成任何影響，手術創傷小。③患者皮瓣的供、受區均處于同一個區域，其質地較為相近，且厚薄適中，尤其適用于創面的修復和虎口擴大成形。④手術具有良好的感覺功能。⑤由于皮神經多不和機體營養血管成束，術者在切取時蒂部一般以保持寬2 cm 為宜，同時還要注意連同深、淺筋膜，目的在于增加皮瓣的供血同時防止對營養血管造成損傷。與此同時由于皮瓣切取面積有限，也導致其適應癥受到一定的限制。

綜上所述，應用橈神經淺支營養血管皮瓣能有效治療虎口攣縮，皮瓣成活率高，患者拇指外展、對掌以及捏握功能均恢復良好，但是同時還應當做好虎口攣縮復發因素的早期預防，以期獲得最佳的治療效果。

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[8] 陳陽， 伏傳升， 彭國防.橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損[J].山東醫學高等專科學校學報，2011（1）：37-38，81.

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