應用微創經皮腎鏡取石技術治療肝內膽管結石的臨床研究

丁新民等

[摘要] 目的 對應用微創經皮腎鏡取石技術治療肝內膽管結石的臨床療效進行評價。方法 選取70例復雜性肝內膽管結石患者按就診順序分成實驗組和對照組各35例。實驗組采用借鑒微創經皮腎鏡取石術方法改良的經皮肝膽道鏡取石技術進行治療，對照組采用傳統的膽總管切開膽道鏡取石術進行治療。觀察兩組手術時間、出血量、術后疼痛情況、首次結石取凈率、最后殘石率、并發癥發生率、住院時間、住院費用，并對相關結果進行統計分析。結果 實驗組手術時間為（126.35±32.19）此而已min，對照組為（198.28±34.05）min，P<0.01；實驗組出血量為（68.47±15.33）mL，對照組為（112.39±27.36） mL，P<0.01；實驗組術后疼痛得分為（3.97±1.05）分，對照組為（6.08±1.52）分，P<0.01；實驗組首次結石取凈率為82.86%，對照組為85.71%，P>0.05；實驗組最后殘石率為5.71%，對照組為8.57%，P>0.05；實驗組并發癥發生率為0，對照組為14.29%，P<0.05；實驗組住院時間為（13.48±2.63）d，對照組為（18.69±3.02）d，P<0.05；實驗組住院費用為（8769±384）元，對照組為（10453±406）元，P<0.05。 結論 經微創經皮腎鏡取石技術應用到肝內膽管結石的治療中，可達到與切開手術同樣的取石效果，且還具有縮短手術時間、減少出血量、降低并發癥、減輕疼痛和經濟負擔、促進患者康復等優勢。

[關鍵詞] 微創；經皮腎鏡取石技術；復雜性肝內膽管結石；經皮肝道鏡取石術

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（c）-0050-02

肝內膽管結石是原發性膽管結石的重要組成部分，在我國的發生率約占全部膽石癥的16%～18%[1]。復雜性肝內膽管結石治療具有一定的難度，術后結石殘留的發生率較高。為對應用微創經皮腎鏡取石技術治療肝內膽管結石的臨床療效進行評價。該研究對2012年3月—2014年2月該院肝膽（微創）外科收治的35例復雜性肝內膽管結石采用借鑒微創經皮腎鏡取石術方法改良的經皮肝膽道鏡取石技術進行治療，旨在為復雜性肝內膽管結石尋找一種安全、微創、高效的治療方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取70例復雜性肝內膽管結石患者按就診順序分成實驗組和對照組各35例。實驗組中男16例，女19例；年齡43～85歲，平均（51.26±8.69）歲；病史2～15年，平均（5.31±1.09）年。對照組中男15例，女20例；年齡41～82歲，平均（50.85±8.92）歲；病史2～16年，平均（5.28±1.15）年。所有患者均經B超、CT或MRCP檢查而確診，兩組在年齡、性別等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 病例的納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①自愿接受按分組所擬定的治療方案。②符合肝內膽管結石的診斷標準。③合并膽管炎且急性發作，保守治療效果差，需要手術治療。④肝內膽管擴張達5 mm以上。⑤既往有上腹部手術史。

1.2.2 排除標準 ①有出血傾向，精神病、嚴重心理障礙或不能配合、過分敏感及顧慮深重患者；②抵抗力低下、嚴重肝腎疾病、嚴重心、肺功能不全、癌癥等不能耐受手術患者；③拒絕接受分組治療方案的患者。

1.3 方法

兩組都由副高以上醫生主刀，麻醉方式為全麻或硬膜外麻。實驗組采用借鑒微創經皮腎鏡取石術方法改良的經皮肝膽道鏡取石術進行治療：①所需器械與設備。Wolf腎鏡，帶穿刺引導探頭的彩超機，c臂x線機，光源與攝像系統，可調壓脈沖式腔內灌注泵，斑馬導絲，8～20 F系列筋膜擴張器，14 F、16 F、18 F、20 Fpeel-away 鞘管，Cook網籃，膽道球囊擴張器。②操作方法。根據術前CT或MRCP檢查而確定穿刺點，一般左側肝管位于劍突下右緣腹壁，右肝內膽管位于右側腋中線第10～11肋間，在彩超及c臂x線雙重引導下按常規進行穿刺操作。穿刺過程中若順利無出血，且患者無異常時可繼續沿導絲在透視引導下逐級擴張經皮肝竇道，直至14～18 F，后將相應的鞘管套在擴張器上并送入肝內膽管，后拔出擴張器，留下鞘管，鞘管的另一端留在體外，以建立一條外界與肝內擴張膽管直通的竇道。硬質膽道鏡通道接生理鹽水，由導絲引入經鞘管直達目標膽管，尋找結石并行碎石處理。而后用水流“沖吸”技巧將碎石經鞘管沖出，也可用網籃套取、鉗夾取出碎石。部分膽管因角度較大不能進入者改用纖維膽道鏡取石。碎石完成后，留置相應大小的瘺管，按常規縫合并妥善固定，完成1期碎石取石。所有操作在鞘內、膽道內進行，器械不與竇道壁接觸。操作過程中，若患者出血較多或病情不允許，可隨時中止操作，置入引流管，經皮肝膽道引流3～7 d，通過竇道2期手術。術后3～7 d復查，如有殘余結石，可再次取石。

對照組采用傳統的膽總管切開膽道鏡取石術進行治療：患者麻醉成功后，在右肋緣下作斜切口，按常規進行切開并分離粘連，顯露膽總管并切開，先用取石鉗取出肝外大膽管內的結石，然后用腎鏡探查膽道，直接鉗夾取出或用水流沖洗出小結石，也可用網籃取石法，較大的結石需用液電碎石器或鈥激光擊碎結石后再取出。操作結束后留置T形管，縫合膽總管。術后14 d后可行T管造影復查，如有殘余結石，可于術后1個月后經T管竇道再次取石。兩組術后根據膽道造影觀察結石殘留情況，明確拔管時間。

1.4 觀察指標及判定標準

手術時間、出血量、術后疼痛情況、首次結石取凈率、最后殘石率、并發癥發生率、住院時間、住院費用。術后疼痛情況采用視覺模擬評分法（VAS）[2]于手術結束后48 h向患者進行調查，分值范圍0～10分，得分越高，疼痛越嚴重。

1.5 統計方法endprint

該研究所有數據均由 SPSS13.0 數據分析軟件處理分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

3 討論

復雜肝內膽管結石在膽道疾病中較為常見，具有發生率高、結石殘留率高、復發率高、治療難度大等特點[3]，其主要是指符合以下情況中的兩種[4]：①既往具有膽道手術史。②出現膽道狹窄或局部肝萎縮。③肝內膽管彌漫性結石。④伴隨肝硬化、門脈高壓、重癥膽管炎等肝內炎性病變者。“去除病灶，取凈結石，解除梗阻，通暢引流”是治療該病的基本原則[5]。

膽總管切開膽道鏡取石術是使用較多的治療肝內膽管結石的手術方式，其將膽管切開可將大量結石取出，并利用膽道鏡對膽管進行充分的探查，能最大限度的清除殘留的結石。趙傳印等[6]對96例肝內膽管結石患者采用膽總管切開取石術進行治療，結石殘留率為5.3%。而該組資料中行膽總管切開膽道鏡取石術的一組結石殘留率為8.57%，該組稍高，造成此差異的原因可能與患者結石大小、膽道狹窄程度有關。

微創經皮腎鏡碎石術是治療腎結石的常用方式之一，也被譽為治療腎結石的金標準[7]。經皮肝膽道鏡取石術術后住院時間較長[8]，且需多次手術操作，同時術后膽瘺、出血等并發癥也較多，故在臨床不常用。將微創經皮腎鏡碎石技術應用到復雜性肝內膽管結石的治療，以Wolf腎鏡代替膽道鏡、纖維膽道鏡、液電碎石機，使肝內與外界建立通道，并在通道內進行碎石，取石等操作，加好的避免了器械與通道壁的接觸，有效的減少了術后感染、膽漏等并發癥的發生。

該研究選擇35例采用借鑒微創經皮腎鏡取石術方法改良的經皮肝膽道鏡取石術進行治療的患者與35例行膽總管切開膽道鏡取石術的患者進行比較，發現經兩種方式治療后首次結石取凈率、最后殘石率都差異無統計學意義（P>0.05）；但應用微創經皮腎鏡的一組手術時間較短，出血較少，疼痛較輕，并發癥發生率較低，且住院時間更短，治療費用也更少差異有統計學意義（P<0.01或0.05）。因此，經微創經皮腎鏡取石技術應用到肝內膽管結石的治療中，可達到與切開手術同樣的取石效果，且具有減輕疼痛、促進康復、降低治療費用的優勢，是一種安全、微創、高效的方法，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 朱成林，黃強，劉臣海，等.肝內膽管結石手術與內鏡取石的療效對比與危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2012，27（10）：781-785.

[2] 陳建榮，顧琤，于進玲，等.腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（2）：109-111.

[3] 杜豐杰，李森，孫洪強，等.復雜性肝內膽管結石外科治療的臨床體會[J].濰坊醫學院學報，2010，32（3）：205-207.

[4] 王弼.復雜性肝內膽管結石126例臨床分析[J].河北醫科大學學報，2010，31（7）：756-758.

[5] 儲修峰，吳志明.肝膽管結石綜合治療中碎石術的應用進展[J].肝膽胰外科雜志，2010（3）：260-263.

[6] 趙傳印，朱馥榮.改良腹腔鏡下膽總管切開取石的臨床應用[J].重慶醫學，2012，41（8）：787-788.

[7] 張悅，李安國，李凱.微通道經皮輸尿管鏡、標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石療效比較[J].山東醫藥，2012，52（22）：39-40.

[8] Cheon YK，Cho YD，Moon JH，et al.Evaluation of long -term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment forhepatolithiasis[J].Surgery，2009，146（5）：843-853.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

該研究所有數據均由 SPSS13.0 數據分析軟件處理分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

3 討論

復雜肝內膽管結石在膽道疾病中較為常見，具有發生率高、結石殘留率高、復發率高、治療難度大等特點[3]，其主要是指符合以下情況中的兩種[4]：①既往具有膽道手術史。②出現膽道狹窄或局部肝萎縮。③肝內膽管彌漫性結石。④伴隨肝硬化、門脈高壓、重癥膽管炎等肝內炎性病變者。“去除病灶，取凈結石，解除梗阻，通暢引流”是治療該病的基本原則[5]。

膽總管切開膽道鏡取石術是使用較多的治療肝內膽管結石的手術方式，其將膽管切開可將大量結石取出，并利用膽道鏡對膽管進行充分的探查，能最大限度的清除殘留的結石。趙傳印等[6]對96例肝內膽管結石患者采用膽總管切開取石術進行治療，結石殘留率為5.3%。而該組資料中行膽總管切開膽道鏡取石術的一組結石殘留率為8.57%，該組稍高，造成此差異的原因可能與患者結石大小、膽道狹窄程度有關。

微創經皮腎鏡碎石術是治療腎結石的常用方式之一，也被譽為治療腎結石的金標準[7]。經皮肝膽道鏡取石術術后住院時間較長[8]，且需多次手術操作，同時術后膽瘺、出血等并發癥也較多，故在臨床不常用。將微創經皮腎鏡碎石技術應用到復雜性肝內膽管結石的治療，以Wolf腎鏡代替膽道鏡、纖維膽道鏡、液電碎石機，使肝內與外界建立通道，并在通道內進行碎石，取石等操作，加好的避免了器械與通道壁的接觸，有效的減少了術后感染、膽漏等并發癥的發生。

該研究選擇35例采用借鑒微創經皮腎鏡取石術方法改良的經皮肝膽道鏡取石術進行治療的患者與35例行膽總管切開膽道鏡取石術的患者進行比較，發現經兩種方式治療后首次結石取凈率、最后殘石率都差異無統計學意義（P>0.05）；但應用微創經皮腎鏡的一組手術時間較短，出血較少，疼痛較輕，并發癥發生率較低，且住院時間更短，治療費用也更少差異有統計學意義（P<0.01或0.05）。因此，經微創經皮腎鏡取石技術應用到肝內膽管結石的治療中，可達到與切開手術同樣的取石效果，且具有減輕疼痛、促進康復、降低治療費用的優勢，是一種安全、微創、高效的方法，值得推廣應用。

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[8] Cheon YK，Cho YD，Moon JH，et al.Evaluation of long -term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment forhepatolithiasis[J].Surgery，2009，146（5）：843-853.

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該研究所有數據均由 SPSS13.0 數據分析軟件處理分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

3 討論

復雜肝內膽管結石在膽道疾病中較為常見，具有發生率高、結石殘留率高、復發率高、治療難度大等特點[3]，其主要是指符合以下情況中的兩種[4]：①既往具有膽道手術史。②出現膽道狹窄或局部肝萎縮。③肝內膽管彌漫性結石。④伴隨肝硬化、門脈高壓、重癥膽管炎等肝內炎性病變者。“去除病灶，取凈結石，解除梗阻，通暢引流”是治療該病的基本原則[5]。

膽總管切開膽道鏡取石術是使用較多的治療肝內膽管結石的手術方式，其將膽管切開可將大量結石取出，并利用膽道鏡對膽管進行充分的探查，能最大限度的清除殘留的結石。趙傳印等[6]對96例肝內膽管結石患者采用膽總管切開取石術進行治療，結石殘留率為5.3%。而該組資料中行膽總管切開膽道鏡取石術的一組結石殘留率為8.57%，該組稍高，造成此差異的原因可能與患者結石大小、膽道狹窄程度有關。

微創經皮腎鏡碎石術是治療腎結石的常用方式之一，也被譽為治療腎結石的金標準[7]。經皮肝膽道鏡取石術術后住院時間較長[8]，且需多次手術操作，同時術后膽瘺、出血等并發癥也較多，故在臨床不常用。將微創經皮腎鏡碎石技術應用到復雜性肝內膽管結石的治療，以Wolf腎鏡代替膽道鏡、纖維膽道鏡、液電碎石機，使肝內與外界建立通道，并在通道內進行碎石，取石等操作，加好的避免了器械與通道壁的接觸，有效的減少了術后感染、膽漏等并發癥的發生。

該研究選擇35例采用借鑒微創經皮腎鏡取石術方法改良的經皮肝膽道鏡取石術進行治療的患者與35例行膽總管切開膽道鏡取石術的患者進行比較，發現經兩種方式治療后首次結石取凈率、最后殘石率都差異無統計學意義（P>0.05）；但應用微創經皮腎鏡的一組手術時間較短，出血較少，疼痛較輕，并發癥發生率較低，且住院時間更短，治療費用也更少差異有統計學意義（P<0.01或0.05）。因此，經微創經皮腎鏡取石技術應用到肝內膽管結石的治療中，可達到與切開手術同樣的取石效果，且具有減輕疼痛、促進康復、降低治療費用的優勢，是一種安全、微創、高效的方法，值得推廣應用。

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[6] 趙傳印，朱馥榮.改良腹腔鏡下膽總管切開取石的臨床應用[J].重慶醫學，2012，41（8）：787-788.

[7] 張悅，李安國，李凱.微通道經皮輸尿管鏡、標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石療效比較[J].山東醫藥，2012，52（22）：39-40.

[8] Cheon YK，Cho YD，Moon JH，et al.Evaluation of long -term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment forhepatolithiasis[J].Surgery，2009，146（5）：843-853.

（收稿日期：2014-04-21）endprint