自體骨髓間質干細胞移植治療多系統萎縮34例分析

屈新輝 項正兵 周 超 高幼奇 張昆南 吳曉牧

江西省人民醫院神經內科 江西省神經病學研究所 南昌 330006

多系統萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組成年期發病，病因不明的散發性神經系統變性疾病。臨床包括的3個亞型中以小腦癥狀為主的散發型橄欖－腦橋－小腦萎縮（olivopontocerebellar atrophy，OPCA）多見、以帕金森樣癥狀為主的紋狀體黑質變性（striatonigral degeneration，SND）次之，單純以自主神經功能障礙為突出表現的Shy－Drager綜合征（SDS）則少見。迄今尚無有效的治療方法，臨床多以對癥治療為主。近年來在神經系統可塑性和神經再生方面的深入研究，成體干細胞具有多向分化潛能和自我更新的特性，為MSA治療提供了新的思路和方法［1］。實驗采用自體骨髓間質干細胞（mesenchymal stemcells，MSCs）經蛛網膜下腔移植治療MSA患者，觀察自體骨髓MSCs移植治療改善MSA患者神經功能的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010－01—2012－07江西省人民醫院神經內科收治的 MSA患者34例，包括OPCA 26例，SND 8例。男20例，女14例；年齡41～56歲，平均47.4歲。患者均住院治療行包括血、尿、便三大常規、肝腎功能以及胸片、心電圖均正常，多項腫瘤標記物均陰性。患者對治療簽署知情同意書，治療方案經醫院醫學倫理委員會批準。禁忌證：（1）高度過敏體質或有嚴重過敏史者。（2）并發重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能衰竭。（3）出凝血機制障礙，如血友病等。（4）合并惡性腫瘤。（5）血清學檢查陽性者，如艾滋病、梅毒等傳染性疾病。（6）局部或全身重癥感染。

1.2方法患者應用自體骨髓MSCs通過蛛網膜下腔輸注進行移植治療，1次／周，共治療2次。具體操作如下：（1）骨髓MSCs動員：采用粒細胞集落刺激因子進行動員，劑量5 mg／（kg·d），連續2d；（2）在局麻下獲取自體骨髓液：第3天上午患者在層流室取俯臥位，依次在左右側髂后上棘穿刺共抽取骨髓液約120mL。（3）分離獲取骨髓 MSCs：去除紅細胞，密度梯度離心法結合貼壁法獲取單個核細胞。（4）骨髓MSCs鑒定及計數：骨髓間質干細胞CD70免疫熒光陽性染色，制成5mL細胞懸液備用，細胞數（5.0～10.0）×107，患者均進行細菌、真菌、支原體和內毒素檢測。（5）自體骨髓MSCs移植：第3天下午，患者取側臥位，取腰3、腰4椎間隙為穿刺點，用9號腰椎穿刺針穿刺，穿刺成功后引流腦脊液約7mL；用無菌注射器抽取干細胞懸液約5mL，緩慢推注至蛛網膜下腔；最后抽取生理鹽水約2mL推至蛛網膜下腔，使穿刺針道中的殘留細胞完全進入蛛網膜下腔；留針3～5 min后，拔針，按壓，無菌紗布覆蓋穿刺點。（6）患者去枕平臥位6h。

1.3觀察指標主要觀察術后不良反應和并發癥及入院時與移植后1、3、12個月世界神經病聯合會國際合作共濟失調評分量表（ICARS）評分，包括姿勢和步態障礙、語言障礙、動態功能和眼球運動障礙，統一多系統萎縮評估量表（UMSARS）包括病史回顧、運動檢查、自主神經檢查和整體失能等級（只做前兩部分評分），日常生活能力量表（ADL）中改良的 Barthel指數（MBI）。

2 結果

2.1隨訪結果骨髓干細胞移植后，34例患者均完成12個月隨訪，中途無脫落。

2.2骨髓干細胞移植前后患者神經功能評分比較患者移植后1、3個月后ICARS、UMSARS評分較移植前均明顯降低 （均P＜0.05），MBI評分較移植前升高 （均P＜0.01），移植12個月后ICARS、UMSARS、MBI評分與移植前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 骨髓干細胞移植前后患者神經功能評分比較 （s）

表1 骨髓干細胞移植前后患者神經功能評分比較 （s）

注：與治療前比較，aP＜0.01，b P＜0.05，c P＞0.05

個月ICARS 68.4±9.7 59.6±9.3a61.8±9.4a64.1±9.5功能評分 治療前 治療后1個月 3個月 12 c UMSARS 65.2±8.9 58.5±8.6a59.6±8.7 b 61.3±8.8c MBI 18.9±6.8 27.1±7.5a26.9±7.3 a21.9±7.1c

2.3不良反應7例患者低熱（體溫37～38.4℃）和4例患者低顱壓性頭痛，予以解熱鎮痛藥和臥床輸液處理后癥狀完全消失。

3 討論

多系統萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組以自主神經功能障礙、帕金森病及小腦性共濟失調為特征性表現的遲發性神經系統變性疾病。病理特征為中樞神經系統廣泛的神經元萎縮、變性、脫失及反應性膠質增生等。病變主要分布于小腦Purkinje細胞、腦橋核、下橄欖核、尾狀核、殼核、蒼白球、黑質、藍斑、前庭核、迷走神經背核、脊髓前角細胞、交感及副交感神經核、胸髓中間外側核等。目前認為，高度磷酸化的α－突觸核蛋白的異常聚集是其主要的發病基礎。

近年來研究發現，骨髓MSCs具有強大的自我更新能力和多向分化潛能，在適宜的條件可以分化為神經元和星形膠質細胞，并能誘導神經干細胞分化為神經元。干細胞治療為多系統萎縮等變性性疾病提供了新的治療手段。Lee等［2］采用自體骨髓MSCs通過動靜脈途徑移植治療11例MSA患者，12個月后發現臨床癥狀改善、UMSA評分下降明顯。吳立克等［3］采用臍血 MSCs通過蛛網膜下腔移植治療20例MSA患者，4周后，患者運動遲緩、平衡障礙、體位性低血壓、二便障礙等臨床癥狀明顯改善，UMSA評分下降明顯。胡晴等［4］采用臍血MSC通過靜滴和鞘內注射治療OPCA，治療3個月后ICARS、UMSARS評分指數均明顯降低，Barthel指數升高，未見嚴重不良反應。

本文結果表明，自體骨髓MSC移植治療MAS早期有一定療效，患者臨床癥狀減輕，生活自理能力得到提高，但療效不夠持久。

骨髓MSCs移植治療神經系統疾病在動物實驗和臨床上均取得較大進展，但MSCs在促進神經功能恢復方面的作用機制尚不完全明確。目前認為MSCs主要通過以下機制發揮作用：（1）細胞的替代作用，MSCs移植入腦后，在受損部位周圍存活形成表達神經標志性蛋白的星形膠質細胞和（或）神經元樣細胞，甚至可以移行至全腦［5］。（2）促進血管發生，改善腦動脈供血，MSCs在受損部位可分化成血管內皮細胞、細胞外基質而新生血管［6］。（3）分泌營養因子、促進損傷組織的修復并減少細胞凋亡，在中樞神經系統微環境下刺激損傷部位產生內源性生長因子，或直接分泌腦源性神經營養因子（BDNF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）等營養因子。（4）重建神經功能區和傳導通路，在腦內創造適宜的局部微環境，MSCs通過體外擴增或不同因子誘導分化的方式使其分化為神經細胞，而替代受損細胞重建傳導通路及神經功能區［7］。

本文中7例患者出現低熱（體溫37～38.4℃），4例患者有低顱壓性頭痛。考慮發熱可能與細胞代謝產物或部分細胞崩解碎片有關，低顱壓性頭痛與腰椎穿刺術相關。上述癥狀經解熱鎮痛藥或臥床輸液處理后3d內癥狀完全消失。

采用自體骨髓MSCs有獲取較容易、無排斥反應、避免異體骨髓可能帶來的感染且不存在倫理道德問題。但本實驗樣本數少，且長期臨床療效不肯定，有待進一步的大樣本隨機對照驗證。

［1］Lee PH，Park HJ.Bone marrow－derived mesenchymal stem cell therapy as a candidate disease－modifying strategy in Parkinson＇s disease and multiple system atrophy［J］.J Clin Neurol，2009，5（1）：1－10.

［2］Lee PH，Kim JW，Bang OY，et al.Autologous mesenchymal stem cell therapy delays the progression of neurological deficits in patients with multiple system atrophy［J］.Clin Pharmacol T－her，2008，83（5）：723－730.

［3］吳立克，王曉娟，許保磊，等 .臍血間充質干細胞移植治療多系統萎縮20例［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（45）：8 975－8978.

［4］胡晴，李瑞芳，曹夢瑩，等 .臍帶間充質干細胞治療橄欖橋腦小腦萎縮的安全性及有效性［J］.武漢大學學報（醫學版），2012，33（1）：84－88.

［5］Jin GZ，Cho SJ，Choi EG，et al.Rat mesenchymal stem cells increase tyrosine hydroxylase expression and dopamine content in ventral mesencephalic cells in vitro［J］.Cell Biol Int，2008，32（11）：1 433－1 438.

［6］Kim YJ，Park HJ，Lee G，et al.Neuroprotective effects of human－mesenchymal stem cells on dopaminergic neurons through anti－in－flammatory action［J］.Glia，2009，57（1）：13－23.

［7］Bouchez G，Sensebe L，Vourch P，et al.Partial recovery of dopaminergic pathway after graft of adult mesenchymal stem cellsin a rat model of Parkinson，s disease［J］.Neurochem Int，2008，52（7）：1 332－1 342.