初發急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化與血HCY、DD相關性分析

王春雨 王海鵬 劉 潔

1）北京航天總醫院干部醫療科 北京 100076 2）北京航天總醫院神經內科 北京 100076

腦梗死又稱缺血性卒中，由腦部血液循環障礙，缺血、缺氧導致局限性腦組織缺血性壞死或軟化。其發病率、致殘率、病死率均高，在對其進行有效治療同時，積極開展針對腦血管病危險因素的預防非常重要。目前認為，頸動脈粥樣硬化是其常見原因，隨著頸動脈粥樣硬化的研究，認為蛋白質代謝紊亂參與了動脈粥樣硬化的形成，同時交聯蛋白的降解產物D－二聚體，與頸動脈斑塊的穩定性相關。本研究通過對2011－12—2013－12在我院治療的初發急性腦梗死患者121例，進行臨床資料回顧，測定其血HCY、DD水平與頸動脈斑塊的關系進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2011－12—2013－12住院治療的初發急性腦梗死患者121例，男89例 ，女32例；年齡39～76歲，平均（51.95±8.79）歲。診斷符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準，經頭MRI或頭CT證實，病程在1周內，排除甲狀腺疾病、肝腎疾病、血液病及其他部位血栓、腫瘤等疾病，近期未應用過肝素類、維生素類等藥物。121例中有頸動脈粥樣硬化斑塊者89例，男61例，女28例，平均年齡（52.90±8.60）歲；高 血 壓 史 占 62.9%，糖 尿 病 史 占29.2%。無粥樣硬化斑塊者32例，男21例，女11例，平均年齡（49.63±9.07）歲；高血壓史占50.0%，糖尿病史占25.0%。2組年齡、性別、糖尿病、高血壓史比較，差異無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 頸動脈彩色多普勒超聲檢測：儀器使用GE公司的logec9彩色多普勒的超聲診斷儀，探頭10MHz。頸動脈斑塊的超聲檢查均經過專業的檢測人員負責。測定頸總、勁外、頸內動脈及其分叉處的內中膜厚度，明確有無斑塊。其頸動脈斑塊是指：頸動脈內膜與中層厚度之差＞2mm，斑塊呈現出局部隆起，且呈向血管的腔內突出癥狀［1］。根據頸部多普勒超聲結果分為有斑塊組及無斑塊組。

1.2.2 血清Hcy測定：患者入院3d內抽取清晨空腹靜脈血2mL。使用酶法檢測血Hcy，Hcy正常值為＜15umol／L，＞500μg／L此值時定義為高Hcy血癥。

1.2.3 血漿D－D檢測：患者入院3d內清晨空腹使用抗凝管抽取靜脈血2mL，使用HS試劑盒，采用免疫比濁法，在ACLTop儀器上測定，＜500μg／L為陰性，＞500μg／L為陽性。

2 結果

2.1 2組血Hcy水平比較有斑塊組47例血Hcy（18.35±10.93）μmol／L水平高于無斑塊組8例血 Hcy（12.61±5.11）μmol／L，P＜0.05。

2.2 2組血D－二聚體水平比較有斑塊組16例血D－二聚體（284.44±277.95）μg／L水平明顯高于無斑塊組1例血 D－二聚體（114.22±94.19）μg／L 。

3 討論

腦梗死是威脅人類的三大死因之一，其發病率、致殘率、病死率均高，據TOAST病因分型，動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是腦梗死中最常見類型。而頸動脈粥樣硬化是腦梗死的獨立危險因素，可將其作為預測腦梗死危險的重要指標。本文資料提示，對于初發急性腦梗死患者，頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為74%，與文獻資料大致相符。此文資料提示存在動脈粥樣硬化斑塊組的血Hcy、D－D水平均高于無斑塊組，由此可推測血Hcy、D－D水平升高可能促進斑塊形成。

高Hcy血癥指血漿中游離Hcy及與蛋白結合的Hcy異常升高的情況，其中蛋白結合的Hcy占70%～80%；正常人Hcy總量為5～15μmol／L［2］。血 Hcy水平升高時，對動脈粥樣硬化斑塊的產生及發展起到重要促進作用，同時二者之間存在明顯的量效關系［3］。高Hcy血癥導致動脈粥樣硬化的機制尚不清楚，人體及動物實驗提示，高Hcy血癥致使動脈硬化其特點為血管內皮細胞的損傷部位可見血小板大量聚集和血小板含量豐富的血栓形成［4］。其可能機制有以下幾種：（1）血管的損傷：林曉慧等［5］學者研究提示，同型半氨酸作為一種含硫醇基氨基酸，當該物質在血管內皮細胞積蓄過多時，可直接導致內皮細胞的損傷。發生機制：①自身的氧化作用。②促進氧化的作用。③一氧化氮（NO）合成的減少。血Hcy可使NO合成及生物活性受到抑制，并加速氧自由基生成，從而引起血管內皮細胞損傷［6］。（2）誘導斑塊形成：Hcy氧化后生成的過氧化物可引起血管內皮的功能障礙［7］，而其在氧化過程中通過所產生的自由基升高了氧化修飾型的LDL水平，而后者使泡沫細胞更易形成，同時氧化修飾型LDL為動脈粥樣硬化斑塊的重要組成成分，可促使血管內壁增厚導致動脈管腔狹窄；同時，血Hcy的升高，可刺激血管平滑肌細胞增殖和影響脂質代謝，二者相互作用，促進動脈硬化形成［8］。（3）凝血系統損傷：血Hcy可使血管內皮細胞相關的蛋白細胞活性降低，使內源性凝血因子（受蛋白細胞調節的）活性增強，同時內皮纖溶活性受到干擾，繼而抗凝凝血系統出現失衡［9］。

高Hcy易導致動脈粥樣硬化斑塊，而斑塊在血管痙攣及血流沖擊因素作用下，易發生破裂，斑塊破裂后暴露的脂質和膠原激活血小板，從而啟動了凝血反應導致血栓形成，凝血和纖溶系統的失衡對斑塊的影響已日益受到重視。纖溶酶可降解為纖維蛋白、纖維蛋白原及可溶性纖維蛋白單體，也可降解為交聯纖維蛋白，這過程中形成諸多碎片，其中最簡單產物是D－二聚體。因此，D－二聚體為交聯纖維蛋白在降解過程中產生的一種特異性產物，是反映體內的纖溶活性的一項重要指標［10］，同時可作為體內纖溶亢進和高凝狀態的分子標記物。D－二聚體的增高，是體內纖維蛋白水平偏高的13－42反映，易導致血栓形成，同時還具有促進局部的炎癥細胞釋放一些細胞因子（如IL－1）的作用，而這些細胞因子可能會增加內皮細胞的分泌及合成，導致纖溶酶原激活物的抑制劑－1（PAI－1）增多，進一步加重了凝血和血栓形成，是動脈硬化的危險因素。PAI－1是血管內皮細胞的細胞外基質組成成份，是纖溶系統的主要抑制因素，近年的研究資料發現，動脈粥樣硬化斑塊中PAI－1的活性增強，而且血管的局部病變可調節PAI－1的增加。當血管局部的PAI－1增高時，纖溶酶被激活的過程受阻，可導致纖維蛋白的沉積及細胞外基質聚集，促使斑塊形成。

腦血管疾病的高發，嚴重威脅人民健康，隨著人口老齡化的加速，為社會和家庭帶來沉重的經濟負擔，因此，重視腦血管疾病的一、二級預防，使腦血管疾病的防治陣線前移，具重要的戰略意義。關注及研究初發腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊的危險因素，可從病因上早期預防動脈硬化斑塊形成，提高對缺血性腦血管病的防治，為臨床工作中，腦血管病的一級預防提供參考。

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