肺結核治療進展

黃莉麗++龔濤++田文棟

摘 要 肺結核由結核桿菌引起，可以感染人體各個臟器而引起病變。本文從肺結核治療的發展歷程、治療方法及健康教育三方面對其進行綜述。

關鍵詞 肺結核 治療 健康教育

中圖分類號：R521 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）20-0034-03

肺結核是由結核桿菌引起的慢性傳染性疾病，可以感染人體各個臟器而引起病變。據WHO《2013年全球結核病控制報告》，2012年全球共發生結核病患者860萬例，主要集中在東南亞（29%）、非洲（27%）和西太平洋（19%）地區，印度和中國的結核病病例分別占總數的26%和12%。2011年，全球140萬人死于結核病，我國結核病患者近100萬，居全球第2位[1]。肺結核的發展歷程大致如下。

療養時代

自1882年Koch發現結核桿菌后，至少有約2億人被結核病奪去生命，19世紀末前對本病無特殊療法，德國Brehmer提出休息和營養治療，此后世界各地紛紛采用，逐漸發展成為休息、營養、空氣、陽光療法（或稱衛生營養療法）。此法確實有一定效果，主要針對早期患者、尚未排菌者及無空洞者。治療時，若有高熱則用解熱鎮痛藥，并以魚肝油及鈣劑促其好轉，這個時代療效<25%，死亡率很高。

萎陷療法時代

從19世紀末到20世紀40年代期間，廣泛采用人工氣胸、膈神經麻痹術、人工氣腹及胸廓成形術等。目的是使患病肺局部處于松弛狀態，促進治愈，有效率達40%左右。

化學療法時代

1946年正式推廣使用鏈霉素，成為肺結核化療的開端，但結核菌很快對鏈霉素產生耐藥，繼續應用無效。1948年推廣使用對氨柳酸，它與鏈霉素合用可以延緩結核菌耐藥性產生，提高并延長化學療法作用。1952年異菸肼由Selikoff和Robitzek首選治療肺結核，殺菌力強，價格低廉，容易生產，可以充分供應。由于異菸肼出現，逐漸產生了公識的標準化療方案，開始3個月合并應用3種藥物，然后撤掉鏈霉素，繼續合用異菸肼和對氨柳酸，這種方案對治療排菌患者滿意，痰菌陰轉率接近100%。1960年前后，國際上正式將消滅結核病納入議事日程，作為防治工作的奮斗目標。之后不久，乙胺丁醇、利福平也相繼面世，引起了全世界關注，很快被肯定是安全、高效的一線抗結核藥。當時對肺結核患者的管理主要是口頭宣教、督促患者堅持合理化療、規律治療并完成規定療程。這樣就達到控制傳染源，防止復發目的，患者不需療養，只需半年復查1次即可。

不住院治療時代

WHO和英國醫學研究委員會自1955年起與印度合作在印度馬德拉斯市對不住院治療患者進行系統、嚴格的對照研究，獲得了極為重要的成果，為1957年第14屆國際防癆會議討論肺結核防治是否采用不住院治療提供了強有力證據。澄清了2個問題，其一是對病情較重，排菌患者進行不住院治療，效果是否低于住院治療；其二是在家庭治療對家人有無傳染危險。經過試驗證明，163例病情重且排菌的馬德拉斯市貧苦市民中，82例為家庭治療，81例為住院治療，結果效果相同。于是不住院治療工作迅速開展，同時為國家節省了大量人力和經費，且使化學療法廣泛推行，發揮重大作用，使肺結核治療歷史發展更近一步。

全面監督下不住院治療時代

因化療時間長（至少18個月）、患者復診依從性差、服藥不堅持等情況使化療失敗具有普遍性，要想充分發揮化療在控制結核病流行中的作用，就必須解決患者不能堅持治療的問題。許多結核病專家做了大量工作，提出不住院患者全部治療由醫務人員掌握并負責，患者可去自己方便或較近的任何門診、防治所或工廠醫務室接受治療，如無合適地點，防治所護士可上門給予治療（服藥或注射），保證每次治療后都有記錄，并用卡片即時郵寄至防治所核查，如防治所未收到卡片，立即派護士前訪，查明原因補上治療。1969年新加坡開始在全國范圍內采用全面監督下化療，1976年發表了幾個國家在捷克斯洛伐克共同協作進行全面監督下不住院化療的實踐結果；同年新加坡也作了觀察結果報道。這2份報道是成功范例，解決了大多患者不能堅持治療的問題。

直接督導短程化療策略

WHO在1993年宣布全球“結核病緊急狀態”。1995年底WHO將每年3月24日作為“世界防治結核病日”，提醒公眾加深對結核病的認識。直接督導短程化療（directly observed therapy shortcourse，DOTS）策略于1995年開始在全球推廣，被認為是當今結核病診治和管理的最有效方法。具體做法是在全程短程化療期內（一般為6個月），患者每劑抗結核藥物均在醫務人員面視下服用。患者治療堅持“早期、足量、聯合、全程、規范”原則[2]。“DOTS”對于患者來說，可以保證在不住院條件下得到全程規則治療，提高了治愈率，防止細菌產生耐藥性，減少了復發機會。對于家人和社會來說，可以減少傳染，阻斷結核病傳播。1996年WHO開展了第1個“世界防治結核病日”宣傳教育活動，主題為“我們面臨結核感染的危險”，其主要目的是動員各國政府和全社會加強在全球范圍內的結核病控制工作。1996年2月，衛生部為進一步加強全國結核病防治工作發出文件（衛疾控發（1996）第5號）， 決定將肺結核病疫情列為《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病管理，要求任何人發現肺結核患者或疑似肺結核病患者時，都應及時向附近的結核病防治機構報告，城鎮于12 h內，農村于24 h內向發病地衛生行政部門指定的衛生防疫機構報出傳染病報告卡，并做疫情登記。2011年1月，衛生部疾病預防控制局印發了《結核病防治核心信息（2010版）》，其中包括開展肺結核病健康教育時面向所有人群使用的通用核心信息和面向不同目標人群的核心信息 [3]。我國一直堅持“預防為主，防治結合”的方針。開展預防肺結核病的健康教育活動是結核病防治工作中一項重要措施[4]，重點人群包括農業勞動者、女性家務勞動者、學生、監獄中服刑人員、城市中流動人口、移民和難民。健康教育內容載體形式多樣，主要有平面材料和影像制品。最常見的是結核病信息宣傳單頁、宣傳圖片、掛圖、海報和宣傳手冊[5-8]。何志青等[9]在中小學生中播放了動畫宣傳片。在文字和口頭宣教基礎上，采用視頻圖像形式，直觀化、具體化的宣教內容使患者易于接受。自2007年徐匯區中心醫院感染性疾病科結防門診在市疾病預防控制中心和徐匯區疾病預防控制中心共同協助下，組建了徐匯區結核病健康家園，在這里患者與醫務人員在比較溫馨、輕松和私密的環境下進行溝通和交流，通過面對面的談心，對患者進行心理疏導，改變在疾病認識上的誤區和治療中急于求成的心理，提倡科學防治。不僅如此，近些年，同伴教育也在逐漸應用到結核病健康教育中[10]。endprint

綜上所述，中國雖然在結核病防治方面取得了一定的成就，但仍是結核病大國，仍存在嚴重的社會、經濟和政治問題，因此，繼續加強對結核病的預防、控制至關重要。

參考文獻

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（收稿日期：2014-06-03）endprint