不同入肝血流阻斷方案在肝切除中的應用

陶團云

(益陽市安化縣人民醫院，湖南益陽 413500)

肝臟解剖學結構特殊，血流豐富，這也為肝臟外科手術帶來困難［1］。肝臟血流阻斷技術是臨床肝切除術中用于控制出血的措施，是關系到手術成敗的關鍵，目前臨床上肝臟血流阻斷方案較多，各具特色，選擇不當極易造成血流阻斷不完全而引發大出血，或殘余肝臟缺血－再灌注損傷和全身血流動力學紊亂等情況發生［2－3］。本研究通過對3種不同肝血管阻斷方案的效果進行比較，旨在為術式的合理選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年5月至2013年8月住院接受肝切除的患者78例，其中:男44例，女34例;年齡24～71歲，均為原發性肝癌患者，且符合根治性肝臟部分切除術的適應證，肝功能Child分級A級49例，B級29例。依據血流阻斷法分為3組，接受第一肝門阻斷法為A組，接受半肝血流阻斷術為B組，接受選擇性出入肝血流阻斷術為C組。A組29例，其中:男16例，女13例;平均年齡53.2±4.7歲;肝功能Child分級A級21例，B級8例。B組22例，其中:男11例，女11例;平均年齡54.5±7.0歲;肝功能Child分級A級13例，B級9例。C組27例，其中:男17例，女10例;平均年齡52.8±5.1歲;肝功能Child分級A級15例，B級12例。3組一般情況比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 手術方法 術前行肝臟儲備功能評估，并根據影像學評價制定手術方案，患者均全麻后取仰臥位，取右肋緣下斜切口，充分游離患側肝臟，以電刀在肝臟表面標記切除區域后［4］，以電灼法離斷肝實質，結扎肝內膽管，放置引流管［2］。根據術中情況行血管阻斷術。①A組:充分游離肝臟，在離斷肝實質時，采用預先放置于第一肝門處的阻斷帶行阻斷術，每隔15～20 min放開10 min，直至肝實質離斷完畢［4］。②B組:充分暴露肝臟方葉，以電刀切開肝被膜并稍加分離，深入肝實質內部顯露肝總管及各級肝管，以腎蒂鉗于左肝蒂后經小網膜囊穿出，以及門靜脈分叉處和狀葉交界處，分別引入左、右肝蒂阻斷帶［5］。③C組:解剖第二肝門后充分顯露右肝靜脈和肝靜脈之間的腔靜脈陷窩，分別游離左肝靜脈、右肝靜脈以及中肝靜脈左肝靜脈共干，放置血管吊帶，解剖第一肝門［2］，并根據切除需要結扎相應的動靜脈。

1.3 觀察指標 觀察并比較3組患者手術時間、血流阻斷時間、術中出血量、術后肝功能恢復及并發癥情況。其中出血量計算采用稱質量法，即測定紗布吸收以及吸引器吸取的總量［6］。肝功能指標包括術前、術后3 d的血清總膽紅素(TBiL)、谷丙轉氨酶(ALT)和血清白蛋白(ALB)。

1.4 統計學方法 所有數據分析采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 3組手術時間、術中出血量、血流阻斷時間比較結果詳見表1。

表1 3組手術時間、術中出血量、血流阻斷時間比較

C組手術時間最短、術中出血量最少，A組手術時間最長、術中出血量最多;3組在血流阻斷時間方面無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 3組肝功能改善情況比較 結果詳見表2。

表2 3組術前、術后3 d肝功能比較

3組在術前TBiL、ALT和ALB水平無顯著性差異(P＞0.05)，術后3組各項指標間均有顯著性差異(P＜0.05)。其中C組TBiL和ALT水平最低，ALB水平最高;A組TBiL和ALT水平最高，而ALB水平最低(P＜0.05)。

2.3 并發癥情況 A組患者術后出現2例切口感染，1例肺部感染;B組1例切口感染，1例肝功能衰竭;C組出現膽漏1例。3組間并發癥發生率比較無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討 論

肝臟是人體重要的代謝器官，在生理過程中發揮著無可替代的作用。隨著醫學研究的不斷發展，肝臟全切除或半切除治療已成為挽救患者生命的重要治療方案，在臨床中發揮著重要的作用。但由于肝臟解剖學結構特殊，血流分布密集［1］，因而術前或術中如何有效地阻斷血流，是確保手術成功的關鍵點之一。

目前，阻斷在肝臟切除中的地位雖已為學界所公認，但由于阻斷方案較多，且臨床尚無統一的觀點，如何選擇血流阻斷方案仍是外科醫生關注的焦點。Pringle法即第一肝門阻斷術是出現最早，也是臨床應用最廣的血流阻斷方案，其通過阻斷肝蒂入肝血流達到預防肝切面出血的目的，具有易于操作的特點［1］，因而在基層醫院得以大量選用。周松等［7］研究認為Pringle法在肝切除中更為實用，且用時少，因而可盡量降低因阻斷時間過長可能造成的肝功能不可逆性損傷，廣泛適用于除肝門區腫瘤外的各類肝切除手術，但術中可能存在阻斷不徹底需重復阻斷的現象。張成武等［2］則持不同觀點，認為Pringle法存在肝組織缺血－再灌注損傷，以及門靜脈系統瘀血和腸道細菌易位的風險，而半肝血流阻斷術則可有效保證健側肝臟血流，保證血流動力學穩定，極大降低再灌注損傷的風險。陳永衛等［1］也贊同此觀點，但同時發現由于該方案操作難度較大，延長了手術時間，會造成術中肝斷面出血量大和術后膽漏的風險。選擇性出入肝血流阻斷術是新近應用于臨床的阻斷方案，具有肝門區動靜脈血流栓塞完全、有效避免全身血流動力學紊亂和防止大出血及空氣栓塞的優勢［8］。國內報道表明與Pringle法相比，應用選擇性出入肝血流阻斷術可有效降低術中出血和輸血量，且降低并發癥發生的風險［2］。本研究也發現在3種阻斷方案中，以Pringle法術中出血量最大，其次為半肝血流阻斷術，選擇性出入肝血流阻斷術則最少，僅為336.0±51.4 mL，同時3組血流阻斷時間差異不顯著。筆者認為與Pringle法相比，選擇性出入肝血流阻斷術僅需夾閉1支或聯合夾閉幾支肝靜脈，而后再夾閉肝蒂［9］，因而對血流動力學影響較小，出血量降低。雖然半肝血流阻斷同樣具有較好的止血效果，但由于其在操作過程中需對血管進行仔細辨別和分離，因而增加了手術時間，與選擇性出入肝血流阻斷術相比，也增大了出血量。從術后肝功能恢復情況分析，雖然3組術前功能指標相近，但較其他兩種方案，選擇性出入肝血流阻斷術對患者全身和肝臟血流動力學影響更小，術后對肝臟以及肺、腎及其他組織的影響較小，缺血－再灌注損傷較輕，因而患者的肝功能往往恢復較快，這與國內目前研究結論基本一致［1，8］。

總之，3種血流阻斷方案在肝切除過程中各具特色，其中選擇性出入肝血流阻斷術更為安全、有效，更利于患者術后肝功能的恢復。由于本研究涉及病例數有限，因而尚需進一步大樣本量研究驗證。

［1］陳永衛.肝切除過程中入肝血流阻斷方法的探討［J］.中國療養醫學，2011，20(3):196 －198.

［2］張成武，趙大建，劉杰，等.不同肝血流阻斷方法對半肝切除手術預后的影響［J］.中華普通外科雜志，2012，27(6):463－466.

［3］魏孟奇.肝切除術中肝門血流不同阻斷方法對比［J］.廣西醫學，2012，34(12):1696 －1697.

［4］蘇昭然，莢衛東，許戈良，等.不同肝臟血流阻斷技術對術中吲哚青綠滯留試驗的影響［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(2):96－98.

［5］靳斌，姜旭生，張宗利，等.半肝血流阻斷技術用于肝硬化肝癌的肝切除［J］.中華普通外科雜志，2010，25(6):439－441.

［6］隋承軍，徐峰，沈偉峰，等.半肝血流完全阻斷法在肝細胞癌右肝切除術中的應用［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(10):769－772.

［7］周松，李冉冉，陳文有，等.肝斷面血流阻斷法與第一肝門阻斷法在肝切除術中的比較［J］.山西醫藥雜志，2011，40(4):383－384.

［8］傅思源，楊遠，黃罡，等.選擇性肝血流阻斷技術在肝腫瘤切除術中的應用［J］.國際外科學雜志，2009，36(2):139－142.

［9］黃志勇，劉楊安，陳孝平.肝切除術血流阻斷技術及其應用［J］.中華外科雜志，2012，50(6):485 －487.