“三明治”教學法在精神病學臨床教學中的應用

胡鶯燕 徐 勇 吳 彥 陳 俊

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030

精神病學是臨床醫學中重要的一門課程，而今年來隨著社會發展的不斷進步與要求，人們對精神衛生服務及精神科醫生的需求也要來越高，培養合格的精神科醫生就顯得尤為重要，不僅要求其具有較高的專業知識和基礎知識，同時也要具備較強的實踐能力[1]。而傳統的精神病學臨床教學， 也和其他臨床學科一樣，沿用的是課堂講授、見習、實習的傳統模式，而在見實習過程中，也是以傳統教學查房、小講課為主，學生仍是處于“要我學”的“填鴨式”教學模式中[2]，無法提高學生的學習積極性，僵化的教學模式嚴重地阻礙了學生的學習興趣和分析、解決問題的能力。

“三明治” 教學法是由英國高等教育界提出的一種新式教學方法，最初的特點是將理論學習與工作實踐交替進行，培養學生的基礎理論知識與實踐相結合的能力， 在我國已經有不少醫學院校用于醫學教學中，都獲得了良好的效果[3-4]。

1 精神病學的教學特點

精神病學雖然是一門傳統的臨床學科，但是由于其特殊性，故又有別于其他的臨床學科。

1.1 精神病學存在概念抽象的特點

精神病學存在概念抽象的特點， 尤其是其癥狀學，各種精神癥狀的描述顯得晦澀而深奧，而精神科的各種疾病均是在癥狀學基礎上進行診斷，沒有內科或者外科等學科中的相應體征及實驗室證據，同一種精神癥狀在不同的患者身上可能有不同的診斷，而同一種精神疾病在不同的患者身上也會有不同的臨床癥狀表現，故而傳統教學模式下，學生對精神科的學習均感到比較困難，抽象的內容難以理解，有時甚至覺得“云里霧里、糊里糊涂”[5]。

1.2 患者具有病恥感

從臨床教學來說， 很多精神疾病患者具有病恥感，忌諱暴露自己的真實癥狀，更不愿接受實習醫生的檢查，臨床教學查房有時比較困難，同學就更難掌握相關的精神癥狀。

1.3 精神患者的病情具有特殊性

精神患者因為其疾病的特殊性，故而具有一定的不確定因素，可能出現突發的失控及沖動，無法保證學生的安全， 要尋求到一個合作又癥狀典型的患者，有時比較困難。

基于以上的精神病學在教學中的難點和特點，所以在精神病學的臨床教學中需要一種更靈活多變，容易讓學生產生自主學習積極性的教學方法，既往國內的同道也進行了一些教學方式的改革，比如采用PBL（problem based learning）教學法[6]，結合案例教學法[7]，引入標準化患者（standardized patients，SP）[8]，而我們也嘗試將“三明治”教學法引入精神病學的教學中。

2 “三明治”教學法在精神病臨床教學中的應用

2.1 “三明治”教學法的具體教學步驟

“三明治”教學法是一種分層學習，是在課堂學習中通過組織互動的學習，將集體學習和個體學習進行互相的穿插，這樣就有效充分地調動了學生的學習積極性，提高學生的探索新知識、自我思考、學習的能力，達到更有效的學習效果。

本教學方法分為4 個步驟，具體如下：

2.1.1 教學內容的引入 每個同學在開始進入教室的時候隨機抽取個人編號， 并根據編號坐于指定座位。教師以講故事、頭腦風暴等生動有趣的方式引出教學主題，同時吸引學生的注意力，提高學生的學習興趣。以“心境障礙”教學為例，教師一開始講述有兩名不同的患者來到醫生處就診，兩位患者的臨床表現均為典型的“抑郁發作”，但是同一名接診醫生卻給予了他們不同的治療方案。 由此場景引出后續的問題：這位接診醫生的治療措施有哪些不同？為何相同的抑郁表現會給予不同的治療方案？隨后教師會向學生提供具體的病例信息。

2.1.2 信息提供 教師提供相關的病例具體情況，并提出本次教學目的及相關的問題，引導學生進入自學環節。仍以“心境障礙”教學為例，教師可以給予這兩個患者的具體病史，一個為單相抑郁發作患者，一個為雙相抑郁發作患者（既往中還有躁狂發作病史），并可以提出問題：單相抑郁患者的臨床表現是什么？ 雙相障礙患者的臨床表現是什么？應該為這兩位患者制訂怎樣的治療方案？ 制訂這樣治療方案的具體理由是什么？

2.1.3 小組自學、討論和匯報 組織學生分組開展對單相抑郁及雙相障礙的討論和學習，利用課本教材及其他參考教材來了解這兩種疾病的特點、臨床表現及治療方案。而在組內討論中，每一小組討論不同的問題，要求每一名學生都要發表觀點意見，并指定一名組員記錄大家的發言， 在組內討論得出初步的結論后，每組派一名代表上臺匯報自己小組的結果，可以以板書或者PPT 的方式展示主要內容。 此后按照編號一定的規律重新組合成新的小組，每位同學在新小組中匯報自己小組的討論總結，每位同學均需發言，通過這樣的交叉組合討論，讓每位學生對老師提出的每個問題都有所了解。

2.1.4 小結 教師最后根據學生的討論情況進行小結，主要圍繞本次教學的學習目標解析各個學習重點，系統的分析單相抑郁及雙相障礙的病因、不同的臨床表現及治療原則、治療方案，并可進一步提出拓展問題，要求學生進行課后的思考，也可在此環節給予練習題以檢測學生是否掌握所學內容，是否能將理論知識與臨床實際運用相結合。

2.2 “三明治”教學法在精神病學臨床教學中的優勢

2.2.1 轉變原有教學模式，提升學生的學習積極性 傳統的精神病學臨床教學方式是以教師為中心，教師在臺上講授，學生在臺下聽講、記筆記，而在見習、實習中，也多是以帶教老師講授為主，在這樣的教學模式中，老師以“一言堂”“填鴨式”的方式灌輸學生各種精神科知識，因為精神病學的特殊性，故很多抽象的概念會使學生覺得枯燥乏味又難以理解，很多知識點很難消化，導致學習效率底下，缺勤、打瞌睡以及思想不集中等課堂現象屢見不鮮。但是“三明治”教學法打破了這樣僵化固定的教學模式。從上面的步驟中可以看到，“三明治”教學法將教師的集中講授打散，中間穿插學生的自學，問題的討論，教師的總結，自學與老師的講授互相交叉進行，學生與學生、老師與學生之間不斷的交流互動，形式多樣，內容豐富有趣，使得理論授課不再一團沉悶，枯燥乏味，而是變得輕松愉快、并有參與性與挑戰性，能充分調動學生的學習積極性與主動性，從而達到更佳的學習目標與效果，也建立了以學生為中心、以能力為培養為目標的教學體系[9]。

2.2.2 靈活多變的形式 在“三明治”教學法中，除了討論，還可以加入角色扮演、標準化患者、視頻錄像、場景教學等新穎活潑、生活有趣的教學方法，尤其在開場引入教學內容的階段，通過這樣的教學，可以很快吸引住學生的注意力與興趣點， 很快進入授課氛圍中，而且從精神病學的教學特點來看，精神癥狀多是通過與患者的交談中來暴露出來，并沒有內外科疾病中相當多的軀體體征，也沒有具體的實驗室輔助檢查可以幫助確診，精神癥狀表現相對抽象晦澀，結合這樣的教學方式， 不但可以讓學生更好地理解癥狀，還可以加強學生的醫患溝通能力，以期達到更加良好的培養效果。

2.2.3 增強學生的團隊合作精神 在“三明治”教學法中，最核心的就是小組討論合作學習，不同于以往傳統的教學模式中學生一個人獨立思考，而是取代以學生之間互相討論學習，來學習各種精神科疾病的基本理論基本知識。教師可采取一定的措施鼓勵學生增強組間交流，讓學生開動腦筋去找尋自己和他人的優點與不足，整合出本小組的最佳答案，在這樣的互相合作中學生可以認識到自己的不足，吸取同組同學的優點和精華，這樣不但提高了教學的效果，而且也培養了學生的團隊合作精神和溝通能力，而團隊合作精神和溝通能力也是醫學生教育中重要的一環，是醫生必備的工作能力之一，這為學生將來走上工作崗位打下良好的基礎。

2.2.4 培養學生的臨床思維能力 以往的傳統教學模式中，學生的精神病學學習重點往往依賴老師，老師上課講授并提供相應的重點內容，學生被動接受。 但是在“三明治”教學法中，老師不再主動填塞各種重點內容，而是轉變為由學生主動去尋求各種答案、解決方案，每位同學都至少要在小組中發言一次，切實地參與到學習中來，這樣就避免了學生在課堂中渾水摸魚、玩手機、玩電腦。學生經過小組討論、辯論、頭腦風暴、匯報各自的討論結果這一系列主動學習過程中，將學習內容反復多次的討論和交流，對精神科疾病的各種發病機制、臨床癥狀、診斷及治療印象越來越深刻清晰，幫助學生理清課程中的各種概念、重點及難點[10]，同時在討論中理論聯系實際，可以很好地培養學生解決精神科臨床問題的能力，養成批判性的思維。

2.2.5 緊湊學習過程、明確學習目標 在目前應用比較多的新型教學方法中，PBL 教學法是其中最主要的一個，與PBL 教學方法相比，“三明治”教學法實施過程相對緊湊，PBL 需要3～4 次課程才能完成一個案例，而且PBL 一個案例，不同的學生通過3 次課程可能有不同的側重點來提出不同的問題，所以他們在PBL課程中能得到的知識點可能每個人都不相同，但是“三明治”教學法一次課程就能針對某一精神病學主題進行集中的討論和學習，學習目標明確，能充分利用課堂的授課時間。目前在絕大部分高等醫學院校中精神病學課時數少，見習、實習時間短，但是學習內容相對多，所以這種教學方法也能很大程度上解決這個難題。

2.2.6 提高教師的授課能力 在傳統教學模式中，常會有不少教師在講臺上照本宣讀，講課本或者將PPT 念一遍就算完成教學任務，這樣的教學方式除了無法吸引學生的注意力、提升教學效果，也無法提高教師的授課能力。 但是在“三明治”教學法中，老師不能只充當一個念課本的人了，教師需要把握全局，掌控節奏，調動學生討論、辯論的積極性與課堂氛圍，適時地引導學生，及時給予糾正，鼓勵學生的新觀點，對學生的錯誤意見提出修改，并在最后進行關鍵的總結，是一個穿針引線的重要人物，并需要應對在討論中出現的各種突發情況，比起傳統的授課時老師明顯需要花費更多的時間與精力備課，所以在這樣的一個教學方法中，不但對同學提出了高要求，對教師的要求也相應提高，而在這樣的授課中教師也能和學生一樣獲得教學能力的提升。

3 “三明治”教學法教案的編寫

由于“三明治”教學法不同于以往的大課授課教學，教師在其中起到引導作用，故而其教案的編寫也不同于以往的傳統教案，需要科學設計，不能照抄書本，所以在整個教學過程中，教案的設計編寫非常重要。在開場階段，需要找到合適的吸引眼球的切入點，比如可以結合目前公眾人物的精神疾病患病情況，或是比較轟動的精神疾病患者的社會事件，來引起同學的關注與興趣；在第二個階段信息提供時，需要提出本次課程的學習目標，掌握及熟悉的內容；第三階段小組自學、討論和匯報時，要給布置出各組明確的任務，最后小結階段，需要根據各小組的討論、辯論及交流后最后的共享的情況，對最后的結果進行解析和評價，同時在學生討論的基礎上，對整個課程進行最后的總結。 而在選擇教學內容的時候，除了要側重學生必須要掌握的基本概念和基本理論知識外，也可以選取一些課外拓展延伸的內容，鼓勵學生在已學內容的理論基礎上向更深、更廣、更高的層次擴展。

4 結語

結合以上可以發現“三明治”教學法是將教學建立在學生獨立探索和自主學習的基礎上，使得學生的靈活主動的學習實踐中真正領會書本知識，可以將理論和實踐做到融會貫通，在實踐中明確目標，把被動的學習轉化為主動有意識的自我學習，能大幅提高學習效率，該教學模式對培養人才更具有科學性、實用性和針對性，且目標明確，專業訓練分層到位，符合目前“自主學習、終身學習”的理念。 但是“三明治”教學法也不是萬能的，它并不適合純理論教學，而是適合運用在知識的應用過程， 故而在精神病學臨床教學中，運用在從理論走向實踐的實習階段是最佳時機。

[1] 張俊祥，儲德開.提高《醫學影像學》教學質量探討[J].實用全科醫學，2004，2（3）：246-247.

[2] 王韻，陳俊，陳靜，等.案例和問題為導向相結合的教學查房模式與傳統教學查房模式對照研究[J].中國醫藥導報，2013，10（14）：166-168.

[3] 陳雯，彭義香，黃渝侃，等.“三明治”教學方法在眼科學臨床教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2009，25（5）：81-83.

[4] 姜大朋，李昭鑄，張玉波，等.“三明治”教學法在小兒外科學臨床教學中的應用于實踐[J].中國高等醫學教育，2011，11：107-108.

[5] 吳彥，王韻，方華，等.標準化病人在精神病學教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2013，11：72-73.

[6] 于愛軍，張學軍，劉金龍，等.PBL 教學方法在普外科教學查房中的應用[J].中國醫藥導報，2012，9（4）：100-101.

[7] 閆鳳武，孫正海，曹運華，等.案例教學法在精神病學臨床教學中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2006，27（4）：466.

[8] 吳彥，徐勇，楊杰，等.標準化病人在精神病學課程教學中的應用[J].中華醫學教學探索雜志，2012，11（9）：912-914.

[9] 鄭秀波.“三明治”式教學法在高等教育中的應用[J].高教探索，2004，（2）：46-48.

[10] 劉京華，文伽，李延紅，等.“三明治”教學方法[J].中國現代教育裝備，2009，（16）：7-10.