髕骨成形術與傳統膝關節置換術對膝關節骨性關節炎的療效觀察

孫彥+顧宣歆（等）

[摘要] 目的 比較髕骨成形術與傳統膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎的臨床效果。 方法 選擇2011年7月～2012年12月于浙江省海寧市人民醫院住院并行手術治療的膝關節骨性關節炎患者109例，其中，行髕骨成形術48例（髕骨成形術組），行傳統膝關節置換術61例（傳統膝關節置換術組），記錄其術前、術后1周及術后2個月的VAS評分和KSS評分。 結果 髕骨成形術組術前、術后1周及術后2個月的VAS評分分別為（7.12±1.91）、（5.65±1.30）、（4.11±1.69）分，KSS評分分別為（48.12±11.88）分、（53.34±7.34）分、（65.12±5.37）分；傳統膝關節置換術組術前、術后1周及術后2個月的VAS評分分別為（7.59±2.41）、（4.55±1.69）、（2.35±1.28）分，KSS評分分別為（30.25±10.95）、（66.55±10.37）、（78.01±13.12）分；傳統膝關節置換術組術后1周及術后2個月的VAS評分均較髕骨成形術組低，KSS評分均較髕骨成形術組高，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 對于治療中晚期骨性關節炎，傳統膝關節置換術較髕骨成形術效果更佳。

[關鍵詞] 膝關節骨性關節炎；髕骨成形術；傳統膝關節置換術

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）10（a）-0035-05

Clinical observation of patellar arthroplasty and traditional knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis

SUN Yan1 GU Xuanxin1 QIAN Yuening1 GU Xiaomin2

1.The First Department of Orthopedics， the People's Hospital of Haining City， Zhejiang Province， Haining 314400， China； 2.Department of Orthopaedics， the Second People's Hospital of Hangzhou City， Zhejiang Province， Hangzhou 310015， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effects of patellar arthroplasty and traditional knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis. Methods 109 patients with knee osteoarthritis underwent operative treatment in the People's Hospital of Haining City from July 2011 to December 2012 were selected. 48 cases were given patellar arthroplasty treatment （patellar arthroplasty group）， 61 cases were given traditional knee arthroplasty treatment （traditional knee arthroplasty group）. The VAS score and KSS score before operation， 1 week and 2 months after operation were recorded. Results The VAS scores before operation， 1 week and 2 months after operation in the patellar arthroplasty group were （7.12±1.91）， （5.65±1.30）， and （4.11±1.69） scores， while the KSS scores were （48.12±11.88）， （53.34±7.34）， （65.12±5.37） scores. The VAS scores before operation， 1 week and 2 months after operation in the traditional knee arthroplasty group were （7.59±2.41）， （4.55±1.69）， （2.35±1.28） scores， while the KSS scores were （30.25±10.95）， （66.55±10.37）， （78.01±13.12） scores. 1 week and 2 months after operation， the VAS scores of patients in the traditional knee arthroplasty group were lower than those in the patellar arthroplasty group， while the KSS scores were higher than those of in the patellar arthroplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effect of patellar arthroplasty in the treatment of middle-late osteoarthritis is worse than traditional knee arthroplasty.

[Key words] Knee osteoarthritis； Patellar arthroplasty； Traditional knee arthroplasty

膝關節骨性關節炎是一種由于膝關節內軟骨變性及骨質增生引起的慢性老年性疾病，容易導致膝關節畸形、疼痛、功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。該病的病理特點為膝關節邊緣骨質的增生、關節軟骨破壞或變性、軟骨下囊性變或骨硬化、膝關節滑膜的增生、關節囊不同程度的攣縮、膝關節內韌帶攣縮或松弛、肌肉出血萎縮甚至無力等。該病發病原因目前尚不明確，但與年齡、創傷、體重、生活習慣、遺傳、工作等因素有關[1]。

隨著中國人口老齡化的發展以及生活質量提高，膝關節骨性關節炎的發病逐漸增多并有年輕化的趨勢。據報道60歲以上有疼痛癥狀的膝關節骨性關節炎患者在人群中的發病率國外高達37%，我國高達50%，而70歲以上的發病率我國高達80%[1-3]。早期膝關節骨性關節炎可采取保守治療，或在關節鏡下進行關節清理，但對晚期的膝關節骨性關節炎效果欠佳[4]。而髕骨成形術及傳統的膝關節置換術均是治療膝關節骨性關節炎的有效方法，尤其適用于中重度疼痛的膝關節骨性關節炎患者，可以有效緩解患者膝關節疼痛，改善患者膝關節功能，是治療膝關節骨性關節炎的有效手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2012年12月于浙江省海寧市人民醫院住院，并行手術治療的膝關節骨性關節炎患者共109例，其中，男45例，女64例，年齡47～88歲，平均67.3歲。根據其采用的不同治療方法分為髕骨成形術組（n = 48）和傳統膝關節置換術組（n = 61），分別行髕骨成形術和傳統膝關節置換術。所有患者均為單側膝關節行髕骨成形術或傳統膝關節置換術。

納入標準：符合中華醫學會骨科學分會制訂的《骨關節炎診治指南》（2007年版）中膝關節骨性關節炎的診斷標準：①近1個月內反復膝關節疼痛；②站立或負重位X線片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③2次以上關節液清亮、黏稠，白細胞（WBC）< 2000個/mL；④≥40歲中老年患者；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節骨性關節炎。經保守治療疼痛改善不明顯。VAS評分≥5分，且膝關節KSS評分≤60分。

排除標準：①血常規WBC>10×109/L；②體溫>37.5°C；③患者凝血功能異常；④有心、腦、血管等疾病，經內科會診后考慮不適合手術治療者；⑤3個月內進行其他手術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前完善相關檢查并行雙側下肢全長X線檢查；記錄患者術前VAS評分及KSS評分；術前0.5 h預防性應用抗生素。傳統膝關節置換術做好術前X片測量及假體型號選擇。

1.2.2 手術方式

手術均采用腰硬聯合麻醉，髕骨成形術組和傳統膝關節置換術組分別采用對應的手術方式。兩組手術均由同一批醫生共同完成。

1.2.2.1 髕骨成形術 采用標準髕骨旁內側入路。取膝前正中皮膚直切口10～15 cm，以脛骨結節或以內為切口止點，以髕上2～5 cm為切口起點，自股四頭肌腱頂點內中1/3交界處為關節囊的起始切口，沿股內側肌延伸至髕骨的內緣，終止于脛骨結節的內側，并完整翻轉髕骨，術中用擺鋸或咬骨鉗修整髕骨的輪廓，咬去增生軟骨，并清除髕骨表明及周邊骨贅，電刀切除周邊多余軟組織及贅生物，盡量達到髕骨面平整。清洗關節腔，術中保護髕韌帶[8-9]。

1.2.2.2 傳統膝關節置換術 采用標準髕骨旁內側入路[10]。取膝前正中皮膚直切口16～23 cm，以脛骨結節遠3～4 cm為切口止點，以髕上4～9 cm為切口起點，自股四頭肌腱頂點內中1/3交界處為關節囊的起始切口，沿股內側肌延伸至髕骨的內緣，終止于脛骨結節的內側，并完整翻轉髕骨，顯露整個關節腔，其后按膝關節置換手術步驟進行，術中適當松解部分軟組織，從而保證術后膝關節軟組織的平衡，根據術前測量的下肢力線等數據確定股骨的外翻角以及脛骨平臺的截骨量。術中應用德國Link GEMINI MK Ⅱ可旋轉半月板解剖型膝關節表面假體，確定已經糾正膝關節的力線后用骨水泥固定膝關節假體。均未行髕骨修整或髕骨置換[10-11]。

1.2.2.3 術后處理 術后復查雙下肢X線，連續2 d局部外敷冰袋，1～2 d拔出引流管，應用抗生素3 d，口服利伐沙班1個月預防下肢深靜脈血栓形成[12]。拔引流管后應用CPM機進行功能鍛煉，術后5～10 d由醫師指導下扶助行器下地行走。術后2周拆線出院。記錄患者術后1周及術后2個月的VAS評分、KSS評分。

1.3 觀察指標

采用VAS記錄患者疼痛程度，0分表示患側膝關節沒有疼痛，10分表示患側膝關節無法忍受的劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。膝關節KSS評分包括臨床評分和功能評分，其中，臨床評分內容包括疼痛、穩定性、活動范圍、缺陷4大項，功能評分包括行走情況、上樓梯情況、功能缺陷3大項，取臨床評分和功能評分的均數作為KSS評分的結果，<60分為差，60～<70分為中，70～<85分為良，85～100為優[6-7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較

兩組術前VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后1周及術后2個月傳統膝關節置換術組VAS評分較髕骨成形術組低，差異有統計學意義（P < 0.05）；髕骨成形術組有5例患者術后1周的VAS評分與術前相同，其余43例患者的VAS評分均有不同程度的下降，所有患者術后2個月VAS評分均較術前下降，髕骨成形術組術后2個月VAS評分較術前降低，差異有統計學意義（P < 0.05）；傳統膝關節置換術組術后1周及術后2個月VAS評分較術前降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 髕骨成形術組與傳統膝關節置換術組術前與術后1周、

術后2個月VAS評分比較（分，x±s）

注：與同組術前比較，*P < 0.05

2.2 兩組KSS評分比較

兩組術前KSS評分差異無統計學意義（P > 0.05）；術后1周及術后2個月KSS評分傳統膝關節置換術組較髕骨成形術組高，差異有統計學意義（P < 0.05）。髕骨成形術組中有12例患者術后1周KSS評分較術前下降，術后2個月患者KSS評分均較術前增加；髕骨成形術組術后2個月KSS評分較術前升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。傳統膝關節置換術組有5例患者術后1周KSS評分較術前下降，術后2個月患者KSS評分均較術前增加；傳統膝關節置換術組術后1周及術后2個月總體KSS評分較術前升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 髕骨成形術組與傳統膝關節置換術組術前與術后1周、

術后2個月KSS評分比較（分，x±s）

注：與術前比較，*P < 0.05

3 討論

膝關節骨性關節炎的治療目的是盡量減輕甚至消除疼痛，改善或恢復膝關節功能，提高患者的生活質量。其治療的總體原則首先是非藥物的物理治療，改善生活方式，與藥物治療相結合，然后在效果控制不佳的情況下可行手術治療。不同患者的治療方案應根據患者自身的情況，如性別、年齡、體重、病變的膝關節骨性關節炎的嚴重程度而制定。而膝關節骨性關節炎到達中晚期一般都需要行手術治療，手術方法主要包括：①膝關節游離體摘除手術；②膝關節探查+清理術；③膝關節截骨術；④膝關節關節融合術；⑤膝關節成形術（髕骨成形術、人工膝關節置換術）等。全膝關節置換術治療中晚期膝關節骨性關節炎的有效性早已得到骨科領域的普遍認可，在臨床中也有部分患者選擇髕骨成形術治療膝關節骨性關節炎。本次臨床研究所選擇的兩種手術方式都是膝關節成形術中的方法[13-14]。

本研究髕骨成形術組術后有5例患者術后1周的VAS評分與術前相同，這里考慮該5例患者的膝關節骨性關節炎的疼痛不是以髕股關節炎為主，另外由于手術造成的疼痛增加，導致部分患者術后仍感疼痛，但剩余43例患者的VAS評分均有不同程度的下降，說明髕骨成形術后患者一般都可一定程度地緩解疼痛；所有患者術后2個月VAS評分均較術前下降。同樣國外也有報道[1]，髕骨成形術后半年膝關節VAS評分較術前下降，也存在部分患者術后VAS評分與術前差異無統計學意義。根據本研究結果與國外文獻報道[1]，髕骨成形術治療中晚期骨性關節炎有一定療效，而且疼痛的緩解與患者髕股關節炎的嚴重程度有關，髕股關節炎嚴重者，效果更佳；傳統膝關節置換術組所有患者術后1周、術后2個月的VAS評分均較術前下降，而且下降明顯，說明傳統的膝關節置換手術對緩解中晚期骨性關節炎疼痛有較好的效果；傳統膝關節置換術組術后1周及術后2個月的VAS評分均較髕骨成形術組低；國內外也有相關文獻報道[6，15-17]，傳統膝關節置換術后VAS評分均較術前下降，對于疼痛的改善較為明顯，與本次研究的結果相符。說明在治療中晚期骨性關節炎方面，傳統膝關節置換術較髕骨成形術更能減輕患者的疼痛情況。也有文獻報道[11，18]，髕骨成形術與傳統膝關節置換術結合，術后患者疼痛能夠得到進一步緩解，膝關節功能得到更好的改善。

本研究髕骨成形術組中有12例患者術后1周KSS評分較術前下降，這與患者術后疼痛有關，而所有患者術后2個月KSS評分均較術前增加，但增加較少，說明髕骨成形術對于膝關節功能的改善有一定的作用，但對于嚴重的膝關節骨性關節炎患者的功能改善并不明顯。有文獻報道[11，19-21]，髕骨成形術一般用于髕股關節炎較為明顯的患者，而中晚期骨性關節炎且髕股關節炎較為嚴重者，目前國內外一般采取膝關節置換術的方式，缺乏髕骨成形術應用于該類疾病的報道，因此本次研究在此方面更有意義。傳統膝關節置換術組有5例患者術后1周KSS評分較術前下降，這同樣與部分患者術后疼痛所致，并且部分患者術后未能及時積極參與功能鍛煉，造成評分有所下降，但大部分的患者的KSS評分均有所升高，說明傳統膝關節置換術在早期能起到較好的作用，而且所有患者術后2個月的KSS評分均較術前增加，而且增加的幅度較大，說明傳統的膝關節置換手術治療中晚期膝關節骨性關節炎能得到滿意的效果。傳統膝關節置換術組術后1周及術后2個月的KSS評分均較髕骨成形術組高，說明在膝關節功能改善方面，傳統膝關節置換術更顯優勢。該結果與目前國內外的報道一致。有報道對全膝關節置換術中未進行髕骨置換的患者與髕骨周圍去神經化的患者進行雙盲研究，結果提示在髕骨周圍去神經化，膝關節置換術后1年內膝關節的屈曲功能更好[7，22]。

髕骨成形術創傷少，對膝關節骨性關節炎有一定的療效，尤其針對膝關節髕股關節炎較為嚴重的患者，療效更為明顯。該類患者髕前痛較為明顯，有部分醫院會采用關節鏡的方式進行治療，這樣會使創傷大大減少，但同時由于關節鏡下操作較為局限，導致不能最大限度的暴露髕骨，不能完整的清理髕骨周邊骨贅，因此仍采用開放的方式完成髕骨成形術。同時該手術方式價格較為便宜，對于未能承擔全膝關節置換術假體費用的患者而言，也是很好的一個選擇，但是由于僅僅是針對髕骨進行手術，因此脛骨平臺及股骨髁的增生部分未予以處理，導致存在上述問題的患者術后膝關節疼痛未能完全緩解。而傳統的膝關節置換手術目前在國內已經普遍開展，并且技術成熟，對治療膝關節中晚期骨性關節炎的療效是肯定的。但該手術也存在一定的局限，例如術中需要應用骨水泥，極少數患者會出現骨水泥反應導致過敏性休克甚至死亡，而且對于無菌條件及手術室要求較高，必須有層流條件等，因此在二甲以下醫院難以得到普遍開展。同時由于假體價格昂貴，術后需預防下肢深靜脈血栓形成等，所以在我國農村城市未能最大限度的開展，全國有相當一部分患者無法承受手術及住院費用。

本研究缺乏長期的隨訪結果，屬于術后的短期療效評估，在未來將進一步完善隨訪工作，并繼續增大樣本量，獲得更多的臨床資料，完善研究。

綜上所述，髕骨成形術對中晚期骨性關節炎有一定療效，但傳統的全膝關節置換術較髕骨成形術效果更佳。

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（收稿日期：2014-05-06 本文編輯：程 銘）

本研究缺乏長期的隨訪結果，屬于術后的短期療效評估，在未來將進一步完善隨訪工作，并繼續增大樣本量，獲得更多的臨床資料，完善研究。

綜上所述，髕骨成形術對中晚期骨性關節炎有一定療效，但傳統的全膝關節置換術較髕骨成形術效果更佳。

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（收稿日期：2014-05-06 本文編輯：程 銘）

本研究缺乏長期的隨訪結果，屬于術后的短期療效評估，在未來將進一步完善隨訪工作，并繼續增大樣本量，獲得更多的臨床資料，完善研究。

綜上所述，髕骨成形術對中晚期骨性關節炎有一定療效，但傳統的全膝關節置換術較髕骨成形術效果更佳。

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（收稿日期：2014-05-06 本文編輯：程 銘）