昏迷患者急診救治的臨床回顧性分析

崔建斌，焦海濤，黃忠會，穆 偉，劉建飛

昏迷是臨床上較為嚴重的一種疾病狀態，約占急診總人數的3%～5%。由于引起昏迷的原因多且復雜，患者本人無法提供相應的病史及配合醫師的檢查，在接診昏迷患者的第一時間找出致病原因并給予相應處理，對很多醫師來說還是有一定困難的，這可能導致部分患者錯過了最佳診治時期甚至因治療不恰當而導致病死。現對筆者所在醫院2010年2月至2012年12月收治的96例昏迷患者進行回顧性分析，以期達到提高患者生存率和改善預后的目的。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2010年02月—2012年12月收治根據Glasgow評分量表［1］，評分3～8分確診為昏迷患者96例;年齡最小者為8歲，最大者為94歲，平均(46．5±0．6)歲;男65例，女31例。患者入院時，輕度昏迷者22例，中度昏迷者49例，重度昏迷者25例。

1．2 臨床表現 96例中出現四肢抽搐42例，呼吸困難25例(有異常氣味者13例)，嘔吐25例(伴有嘔血者3例)，血壓異常20例，出現腦水腫8例，性格行為異常9例，發熱6例，皮膚黏膜異常13例，心力衰竭9例。

1．3 初步診斷方法 盡快向陪送人員詢問昏迷患者的相關病史和誘因，初步了解發病過程;進行全面的體格檢查，掌握患者的基本生命體征和陽性體征;及時行血常規和血型、凝血四項＇尿常規、血糖、心肌酶、肝腎功能、電解質、腦脊液，心電圖、X線及CT甚至磁共振等必要的實驗室檢查和相關特異性檢查，對中毒物不明確時應及時將患者的嘔吐物，排泄物或分泌物送檢，明確毒物的性質，進一步明確診斷。爭取在最短的時間內完成對患者的各項檢查，同時強調各種早期搶救措施必須不間斷的同步進行。

1．4 早期搶救措施 首先進行初步的急救處理。包括:迅速清理呼吸道，上抬下頜，防止舌后墜，必要時行氣管插管，保持呼吸道通暢;立即建立靜脈通道、保持循環功能穩定，解痙鎮靜藥物控制抽搐，再根據患者的病因、臨床表現及檢查結果對患者給予相對應的搶救措施，如中毒或疑似中毒者先進行徹底洗胃、導瀉(病情危重者在氣管插管下進行)，查明毒物的性質后應用特效解毒劑;若為顱腦病變或腦外傷導致顱內壓急劇增高者，需給予脫水藥物如甘露醇等降顱壓，有手術指證的要積極術前準備;心律失常者，先給予藥物復律，如惡性心律失常必要時給予同步直流電復律;對于糖尿病酮癥酸中毒者，補充血容量改善脫水癥狀，同時以小劑量普通胰島素靜脈滴注;低血糖昏迷者，應先靜脈注射50%葡萄糖溶液;肝性腦病患者，立即進行弱醋酸保留灌腸，同時靜脈給予降低血氨藥物［2］;對心跳呼吸停止的患者，應立即行心肺復蘇。待生命體征平穩后，可安排急診手術或入ICU及各專科病室進一步治療。

2 結果

96例病因構成及治療結果見表1。本組96例昏迷患者中82例經積極搶救或病房進一步治療后好轉，占85．4%，死亡14例占14．6%，其中急診搶救過程中死亡6例，占死亡總數的42．9%。

表1 96例昏迷患者病因構成及治療結果

3 討論

3．1 昏迷診斷 昏迷是由于不同的病因影響了腦干網狀結構上行激活系統，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質的興奮狀態或是大腦皮質遭到廣泛損害，以及上述兩者均遭到損害所致［3］。臨床上主要根據昏迷指數(GCS)［4］對患者進行昏迷程度的評分，GCS主要是依據患者的最佳運動反應、睜開眼睛及發聲反應三項指標給予評分，GCS的評分越低表明患者的昏迷程度越嚴重，患者的生存率也越低。根據輕重程度可分為輕度、中度和深度昏迷［5］，要與癔病性假性昏迷、發作性睡眠、閉鎖綜合征等相鑒別［6］，并要注意排除如暈厥、木僵等與昏迷患者癥狀類似的狀態［7］。

3．2 昏迷病因診斷分析 昏迷診斷不同于其他一般疾病，因時間緊，病情多變、需在極短時間內作出早期診斷和急診處理。本文通過分析在筆者所在醫院就診的96例昏迷患者的臨床癥狀和病因學情況，歸納出腦血管意外、急性中毒、腦外傷及糖尿病并發癥和低血糖是昏迷患者的主要病因。①因急性腦血管意外導致的昏迷在本組患者中最多，其中以高血壓腦出血和腦梗死為主，常有原發性高血壓、糖尿病、心臟疾病等病史，也常見于長期臥床的患者，昏迷前往往主訴有頭痛、頭暈、肢體麻木無力，常伴隨肢體功能障礙、瞳孔及血壓的變化，結合CT等輔助檢查，確診率明顯提高;②本組統計酒精中毒、有機磷中毒、一氧化碳中毒、地西泮中毒共39例，搶救過程中注意詢問有無毒物接觸史，查體注意有無特殊氣味、皮膚的溫度和濕度、瞳孔大小及其他心肺體征，結合實驗室檢查診斷一般不難，少數患者病史不明，陽性體征不明顯，診斷存在較大難度;③本組有6例腦外傷患者，并有2例因重度腦挫裂傷死亡，占病死率33．3%，因患者有明顯的外傷史，結合體格檢查和輔助檢查此類病因導致的昏迷診斷相對容易，重點是區分腦外傷的類型，制定后續的治療方案，但是此類患者往往易合并其他部位的多發傷，特別是胸腹臟器的損傷，早期容易漏診，導致不可逆的后果，要特別注意;④糖尿病并發癥及低血糖導致的昏迷臨床上較常見，本組統計中共有13例，患者常有糖尿病病史和既往低血糖昏迷發作史，年輕患者以1型糖尿病居多，中老年患者常患2型糖尿病，在年齡上可先行簡單的判斷，在各種誘因下如饑餓、感染、漏服藥以及胰島素注射不足，患者易發生酮癥酸中毒及高滲性昏迷，過量服藥或注射胰島素以及消化系統的基礎疾病如胰島素瘤患者，容易發生低血糖昏迷，不過根據病史、體征和實驗室檢查特別是血糖的檢測，基本可以迅速明確診斷;⑤此外本組有4例肝性腦病導致昏迷的患者，也要引起注意，消化系統的疾病中肝性腦病也是引起昏迷比較常見的原因，肝性腦病昏迷患者，發生年齡以40～50歲多見，一般有肝炎、肝硬化、肝癌等肝病及膽道疾病病史，臨床中常有肝掌、蜘蛛痣、皮膚及鞏膜黃染、門脈高壓征等表現，結合輔助檢查等也可迅速確診。

3．3 昏迷急診處理 不論何種病因引起的昏迷，常提示后果嚴重，盡可能縮短昏迷患者的無治療期是治療成功或者說是挽救生命的關鍵。對于昏迷患者，醫師在取得全面病史、一系列復雜檢查和病因診斷之前就應迅速完成對患者的早期處理，以防止一些最基本的有害因素繼續使腦和其他器官遭受損害而危及生命［8］。無論病因診斷明確與否早期處理都應強調如下幾點:①迅速清理呼吸道、保持氣道通暢，必要時行氣管插管或者氣管切開;②盡快建立靜脈通道、維護循環功能;③監測并維護生命體征;④維持水、電解質、酸堿平衡;⑤預防處理腦水腫、保護腦功能［9］。在國內諸多報道中已多次強調昏迷患者急診早期處理的重要性，且筆者所在急診科在實際的急診搶救中已得到證實。在早期處理的同時，盡快詢問病史、查體、準確的輔助檢查明確昏迷的病因，進一步針對病因展開行之有效的搶救治療。本組患者在查明病因后，均采取了相對應的及時治療，如脫水、降溫、洗胃、補液、胰島素注射、電復律以及手術等，明顯提高了搶救成功率。

綜上所述，昏迷患者病因復雜，癥狀重，病情變化快，搶救時間緊迫，大大加大了急診就治的難度。分析可見，及早明確病因診斷和緊急的急診早期處理是降低急性昏迷患者病死率，提高搶救成功率的關鍵。

［1］方思羽．神經內科疾病診療指南［M］．成都:四川科學技術出版社，1999:736．

［2］劉 凈，張世清，王慧斌．急診急救急性昏迷患者98例臨床分析［J］．2010，34，(8):617 －618．

［3］王超慧．院前昏迷329例臨床分析［J］．山西醫學雜志，2005，35(3):356－357．

［4］張文武．急診內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2000．231．

［5］何美玲，周志偉．急診昏迷鑒別分診193例分析［J］．中國誤診學雜志，2003，3(8):1179．

［6］王耀山．需要和昏迷鑒別的常見疾病［J］．遼寧醫學雜志，1995，9(2):60－61．

［7］徐學康．昏迷的診斷程序［J］．中國社區醫師，2003，2(1):18．

［8］高 穎．急診內科256例昏迷患者的救治體會［J］．中國當代醫藥，2012，19(28):190 －192．

［9］張 健．急診癥狀處理 － 昏迷(中)［J］．中國臨床醫師，2004，12(32):44．