治療皮膚擦傷的一種新方法

謝志進 王彥川

皮膚擦傷為外科常見疾病，夏季高發，常累及四肢、面部、肩背部、髖部等處，尤其以膝、肘及手掌近端多見。其治療方法通常分為暴露療法和包扎療法兩大類，暴露療法常采取清洗消毒后在創面上直接涂抹紫藥水、燒傷膏以及隱形抗菌膜等方式治療，但觀察發現此類方法治療皮膚擦傷痂下感染發生率較高，不但造成治療延時，還易造成創面加深，瘢痕明顯等問題[1-2]。而包扎療法雖然保持了創面的無菌環境，但紗布往往和創面粘在一起，換藥時患者比較痛苦，且易引起創面出血[3-4]。當采用創面早期抗炎處理+棉絲覆蓋法治療皮膚擦傷時，既明顯降低了痂下感染的風險，又避免了經常換藥的痛苦，方便了患者的日常生活，該方法的臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診外科2012年5月-2014年5月收治的45例皮膚擦傷患者，其中男29例，女16例，年齡16~65歲，平均29.1歲。皮膚擦傷部位（若患者存在兩處以上擦傷統計損傷較重一處）：位于四肢32例、頜面部3例、軀干4例、髖部6例。參照燒傷的三度四分法分度[5]：Ⅰ度11例、淺Ⅱ度30例、深Ⅱ度4例。其中車禍傷23例、運動損傷18例、其他損傷4例。

1.2 方法 所有患者均采用創面早期抗炎處理+棉絲覆蓋法治療。（1）創面清洗消毒：先用生理鹽水浸潤創面祛除血痂，創面疼痛嚴重者可用2%利多卡因溶液浸泡創面3 min以減輕疼痛，隨后用棉簽擦拭創面的同時以雙氧水清洗創面，不但可起到殺菌的作用，還可將部分污物和失活組織帶走[6]。若創面滲血可將雙氧水適當延長保留時間輔助止血，凡是肉眼可見的異物需盡量清除，其后以碘伏消毒創面兩次。（2）創面抗炎處理：將浸潤有地塞米松和硫酸慶大霉素混合液的濕紗布覆蓋創面，在其上方再用一層凡士林紗布覆蓋起到創面保濕作用，表層用干紗布遮擋，其后再行局部冰敷3次（2~4 h一次，每次半小時）。（3）24 h內揭去敷料，再次清創后可發現創面組織新鮮紅潤，對于擦傷面積較大挫傷嚴重者需觀察創周組織紅腫狀態，若紅腫消退尚不理想可重復第二步一次。（4）拭干創面后將無菌脫脂棉扯出細絲，均勻而稀疏地覆蓋于創面，再用吹風機冷風對準創面吹數分鐘直至創面干燥。經過上述處理后創面無需用敷料遮擋，但應嚴格保持干燥，并避免創面部位皮膚過度牽張，結痂待其自行脫落[7]。創面較深或影響美容部位可于脫痂后隨即使用多磺酸粘多糖乳膏（喜療妥）進行每日2次加壓涂抹治療[8-9]。

1.3 療效判定標準 每日觀察創面進展，以結痂自然脫落且無新鮮創面為愈合標準，記錄愈合時間及效果。愈合質量等級：（1）優：2周內創面愈合，新生皮膚覆蓋，色澤紅潤或輕度色素沉著，無明顯瘢痕形成，關節部位不影響功能；（2）良：2~3周創面愈合，新生皮膚覆蓋，中重度色素沉著，可有瘢痕，但無瘢痕增生（高出皮面部分），關節部位不影響功能；（3）差：創面經久不愈或形成痂下感染，愈合后瘢痕明顯，可能影響關節部位功能[10]。

1.4 疼痛程度判定標準 傷員疼痛反應采用詞語評定量表法[11]。根據傷員對疼痛的描述，將疼痛分為3度：0度：無疼痛反應；Ⅰ度：輕度疼痛，能忍受；Ⅱ度：重度疼痛，難以忍受。

2 結果

本組45例患者中有43例獲得隨訪，2例失訪，隨訪時間2~6周，創面愈合時間9~28 d，優27例，良15例，差（痂下輕度感染）1例，將2例失訪計入差，愈合后的優良率為93.3%。疼痛程度：0度：6例，Ⅰ度：37例，Ⅱ度：0例。所有隨訪患者均無瘢痕增生出現。

3 討論

皮膚擦傷是暴力與皮膚呈切線位接觸后所造成的損傷，其損傷機理與一般刀傷、刺傷及鈍挫傷不同，而與燒燙傷更為接近，其創面愈合過程通常分為凝血期、炎癥期、修復期及重塑期等四期[8]。具體分期如下：（1）凝血期：纖維蛋白栓子和血小板聚集釋放炎性介質如細胞因子、趨化因子和生長因子等，并激活傷口愈合的炎癥期；（2）炎癥期：主要表現為細胞反應，早期為中性粒細胞反應，后期變為單核細胞反應[12]。單核巨噬細胞可激活和釋放活性氧中間產物，一氧化氮、蛋白水解酶、生長因子、補體蛋白、趨化因子和細胞因子等；（3）增生期：損傷后數小時即開始，在傷口周圍伴有角化上皮的遷徙和增生。血管形成增多，肉芽組織形成，膠原沉積和上皮形成。肉芽組織形成期間，成纖維細胞生長，通過分泌膠原纖維和纖維連接蛋白形成新的、臨時的細胞外基質（ECM）[13]。這個時期最重要的細胞是成纖維細胞，它完成各種功能如產生膠原纖維和ECM物質，ECM的形成提供了一個支架給其內細胞相互黏附，并且調節組織生長、運動和分化[14]。在后期，成熟的成纖維細胞逐漸減少，被肌成纖維細胞代替，最后因凋亡終止；（4）重塑期：包括膠原纖維交聯程度的增加、基質蛋白酶降解多余膠原纖維、膠原排列有序化、過度增生的毛細血管消退等過程，瘢痕形成是哺乳動物傷口愈合的生理終點。凝血期時間極短，通常患者到醫院就診時已完成，炎癥期大約維持3~4 d，損傷輕者時間相應較短，其表現特點是以血管反應為中心環節的炎性物質滲出過程，除部分累及真皮深層的創面早期滲出較少外，大部分皮膚擦傷的創面均有較為明顯的創面滲液過程，若炎癥期順利度過后則會進入較長時間的修復期和重塑期[15]。

痂下感染在各類皮膚擦傷、燒燙傷中常見，其最主要原因則是炎癥期大量炎性滲出物不斷聚集，其表層固化后容易形成創面的密閉空間，后續滲出物不易排出形成痂下積液，此期處理不當則易于發生痂下感染，若繼續不當應用各種外用制劑則可以加重上述趨勢，因此，如何避免痂下感染的關鍵即在于此期的正確處置。

為減少創面炎性滲出物帶來的不利影響，筆者首先使用了地塞米松針劑與慶大霉素針劑的混合液來進行創面早期抗炎處理，大部分患者在使用后可見創面新鮮紅潤，基本無分泌物附著，創周組織紅腫消退，創面觸痛減輕。地塞米松在此時藥理作用為：（1）通過局部的抗炎治療后，局部炎癥介質釋放大量減少，炎癥狀態減輕，創面的炎性滲出可明顯減少，炎癥期時間通常可縮短2~3 d；（2）創傷性疼痛是由于創傷后血腫壓迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神經所致，地塞米松的強大抗炎作用可祛除炎癥致痛因子從而緩解疼痛[16]。同時局部使用慶大霉素則可預防細菌感染，并降低因使用地塞米松造成的局部抵抗力下降帶來的風險，而局部應用抗生素又可以減少全身使用抗生素帶來的不利因素。在此基礎上進行局部冰敷治療，對控制局部炎癥、腫脹和緩解疼痛可起到協同作用[10]。其消腫鎮痛機制為：（1）應用比人體溫度低的物理因子刺激機體，使神經末梢的敏感性降低；（2）通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達到止血、減輕炎性水腫及滲出作用，從而解除由充血腫脹壓迫所致的疼痛；（3）低溫使細胞代謝減弱，神經興奮性降低，神經傳導速度減慢，冷感覺神經纖維傳導速度較疼痛感覺神經纖維傳導速度快，因此冷感覺強于疼痛感覺時患者的痛閾提高，從而相對減輕了疼痛感覺，同時腫脹的減輕對疼痛也有緩解作用；（4）低溫使毛細血管收縮，局部血流減少，組織溫度降低，細胞代謝和細菌活力降低，也抑制了炎癥的擴散。

接下來使用棉絲稀疏而均勻地覆蓋創面，其目的是為了促進創面盡早結痂。擦傷創面早期的炎癥為出血性炎癥，其自然的結痂過程為大量膠原纖維和基質成分粘連血細胞共同形成創面保護層[12]。由于使用地塞米松進行局部抗炎處理后由成纖維細胞產生的膠原纖維減少，可能對創面結痂造成不利影響，而使用棉絲可以人為模擬膠原纖維產生的過程，使創面中的基質成分和血細胞得到附著，從而縮短創面結痂時間。吹冷風則一方面可以促使濕潤創面盡快脫水干燥，另一方面局部降溫還有助于炎癥的減輕，并可增加體感舒適度。

通過隨訪發現本組有1例膝部擦傷患者在治療6 d時出現了輕度痂下感染跡象，表現為創周皮膚輕度紅腫，皮溫略高，部分結痂變軟，局部壓痛有所增加，詢問患者在家中護理情況，表示曾在洗澡時將創面浸濕，自行消毒創面后未進一步處置。通過將變軟的痂皮揭開，清除痂下分泌物并再次使用該方法治療后在傷后4周創面愈合。

創面愈合是由多種細胞及細胞因子參與的復雜的生物學過程，是炎性細胞、角質形成細胞、成纖維細胞和內皮細胞等及其所合成的各種生長因子協同作用完成的，其基本生理過程并不隨處理方式的不同而出現明顯變化。使用本方法治療的目的是通過早期創面抗炎處理后使創面炎癥程度減輕，此后讓創面更早地進入結痂階段也不會出現痂下積液的情況，從而避免了痂下感染發生，另外，本療法雖然在創面愈合時間上可能不及濕性療法，但患者滿意度最高的還是在于創面一經結痂就無需覆蓋及換藥，護理極為方便。同時，筆者也發現，本組所有患者創面修復后瘢痕組織均不明顯，可能與以下兩方面原因有關：首先，現已證實沒有急性炎癥反應就不會有瘢痕形成，過度的炎癥細胞浸潤會導致過度的瘢痕增生，通過地塞米松短期的局部抗炎作用，可適度抑制中性粒細胞、血管內皮細胞和成纖維細胞的增殖 ，從而減少后期瘢痕形成[3，13，15，17]。其次，這除了與地塞米松的抗炎作用有關，還與后期使用喜療妥乳膏涂抹創面有關，喜療妥的有效成分是由動物臟器抽取而得的類肝素，它可以溶解瘢痕內纖維素，并促進局部淋巴循環以及組織再生[4]。上述作用共同達到了減輕瘢痕增生的作用。

從目前使用情況來看，該方法的臨床效果甚為滿意。當然，在使用此法的過程中，仍需要注意以下幾點：（1）嚴格保持創面干燥，冷敷時應以干毛巾隔離，以避免繼發感染；（2）脫痂前避免局部過度屈伸造成創面反復修復；（3）在炎癥期創面滲液仍較多時不要急于使用棉絲覆蓋創面，這樣才能獲得更加滿意的療效。

[1]龍啟明，馬昌華，龍斌.濕潤燒傷膏治療燒傷病人558例失敗原因分析[J].江西醫學院學報，2000，40（4）：47，51.

[2]王一兵.創面修復長路漫漫[J].中華燒傷雜志，2014，30（2）：100-101.

[3]張懷亮，潘鈺蔚.美容皮膚科非創傷性修復[J].實用皮膚病學雜志，2008，1（2）：113-114.

[4]徐小梅，孫志成.喜療妥霜超聲波透人治療瘢痕的療效觀察[J].中國療養醫學，2009，18（3）：247-248.

[5]葉衛東，勞日初，詹雪松，等.濕性皮膚再生技術在皮膚擦傷的應用[J].中國燒傷創瘍雜志，2006，18（4）：308-311.

[6]何艷梅，李亞潔.2%利多卡因局部麻醉皮膚擦傷傷口對減輕清創時疼痛的效果觀察[J].現代臨床護理，2012，11（4）：15-17.

[7]王琨，劉剛.瘢痕疙瘩的治療進展[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2012，11（3）：202-204.

[8] Werdin F，Tenenhaus M，Rennekampff H O.Chronic wound care[J].Lancet，2008，372（9653）：1860-1862.

[9]談家福，周惠英.濕潤燒傷膏治療皮膚軟組織挫擦傷的體會[J].中外醫學研究，2011，9（4）：81.

[10]張巍，羅從風，王建偉，等.冰袋冷敷法在創傷骨科圍手術期的應用[J].國際骨科學雜志，2010，31（3）：162-163.

[11] Wall P D，Melzack R.疼痛學[M].趙寶昌，崔秀云，譯.第3版.沈陽：遼寧教育出版社，2000：284.

[12]章伏生，陸樹良.肌成纖維細胞在皮膚瘢痕形成過程中的作用[J].中華創傷雜志，2009，25（12）：1106-1109.

[13]潘麗，涂臘根，羅嘉倫.選擇性環氧合酶2抑制劑尼美舒利抑制皮膚瘢痕形成的研究[J].中國組織工程研究，2012，16（33）：6137-6142.

[14]石慧娟，黃大元.成纖維細胞及其相關因素在無瘢痕愈合中的研究進展[J].四川解剖學雜志，2011，19（1）：45-47.

[15]韋俊，陸樹良.炎癥與胎兒皮膚無瘢痕愈合關系的研究[J].感染、炎癥、修復，2010，11（2）：112-114.

[16]李會新，李治松，張衛.白介素-1β與術后疼痛關系的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33（6）：412-415.

[17] Wilgus T A，Roy S，McDaniel J C.Neutrophils and wound repair：positive actions and negative reactions[J].Adv Wound Care（New Rochelle），2013，2（7）：379-388.